如何顧好孩子的鳥 淺談包皮與包莖
 
     在門診時，常有家長們會提出以下疑問： 我到現在還沒看過兒子的龜頭噎～ 快要開始訓練孩子自己上廁所了...這樣要怎麼教孩子尿尿呀？ 是不是需要去割包皮？ 通常這個時候我們會稍微檢查一下生殖器的外觀，確認沒有問題後，再衛教家屬如何正確地慢慢後推包皮，以及平時清潔保養的方法。 今天要分享正常的包皮構造、包皮後推的時間點、包莖狀況是否正常、清潔與保養方法，以及如何改善包莖。
 
包皮的生理構造與後推時間點
 
     包皮是包在陰莖龜頭上的一層皮，常會比龜頭長約一公分。 包皮主要的作用為保護龜頭與尿道口，從胚胎9週時就開始發育，內側的鱗狀上皮細胞與陰莖相連。 這也就是為什麼包皮的內側與龜頭光滑表面呈環狀連接。 在胚胎發育晚期，包皮就會開始慢慢地與龜頭分離，且這個過程會持續至出生後。 從孩子出生後開始，陰莖的生長與生理性勃起會延續分離過程，再加上包皮垢的堆積，包皮與龜頭便會越分越開。 隨著兩者相黏接的地方鬆化，包皮便可以被後推，露出完整的龜頭。
 
     一般來說，在青春期前包皮便不會再完全貼附住龜頭，且可以輕易在不感到疼痛的狀態下後推至龜頭根部的冠狀溝。 外觀上，在未勃起時包皮會稍覆蓋住龜頭，而勃起時整個龜頭則可自然露出。 經過青春期之後，視陰莖發育狀況，若包皮長度不足則可自然上翻退至冠狀溝，使整個龜頭在未勃起時完全外露。
 
什麼是包莖
 
     包莖是指無法將包皮後推，露出龜頭的狀況。 幾乎所有的男性新生兒在剛出生時，都會因為正常的包皮與龜頭沾粘而出現包莖。 隨著年齡慢慢長大，包莖的嚴重程度便會漸漸下降。 中國醫藥學院附設醫院發表於國際泌尿科學期刊的研究追蹤了2149名分別為一年級(692名)、四年級(725名)、七年級(732名)的男孩。 他們評估了這些男孩的包皮狀況，並分為五型: 正常、包皮沾粘、部份包莖、完全包莖，與割過包皮。 結果發現，正常包皮(無沾黏或包莖)在一年級生的佔比為8.2%，到四年級上升至21%，而七年級生則為58.1%。 完全包莖的比例則分別為一年級生的17.1%，四年級下降至9.7%，到了七年級只剩下1.2%。 而包皮能部份後推，露出部分龜頭的比率則依序為40%，41%與29%。 接受割包皮手術的佔比相對較低，分別為3%、4%、5%。 在這兩千多名男孩中只有一位得到龜頭包皮炎。
 
     另一篇中國重慶醫院的研究則評估了一萬多名0至18歲的男孩，發現包莖比率隨著年齡從99.7%下降至6.81%。 包皮可完全後推的比率則從出生時的0%上升至42.26%。 這兩篇大型研究都顯示，大部分的男孩就算一開始有包莖或部份包莖的情況，都會隨著長大與陰莖自然發育而逐漸改善。 不過，若包皮後端出現纖維化疤痕，以至於完全無法後推，則要注意是否出現了不正常的情況，也就是"病理性包莖"。  病理性包莖是指因包皮後端，因感染或發炎導致了纖維化與疤痕形成，使其完全無法後推。 疤痕的型態通常為包皮口的圓型白色纖維環。 據統計，病理性包莖的比率為0-16%不等，比率取決於患者的年齡層。 接下來我們將介紹除了包莖之外，包皮還可能出現哪些正常與不正常的狀況。
 
包皮可能出現的良性症狀

1. 包皮垢與包皮囊腫

   包皮的上皮細胞經正常生理週期，脫皮脫屑後會堆積在包皮下方，行成所謂的包皮垢。 有部份的男孩因包皮尚未能完全後推，當包皮垢累積到一定的量，便會在冠狀溝附近形成白色的塊狀物，在臨床上稱為包皮囊腫。 雖然看起來很像是不正常的組織，但包皮囊腫實際上是良性的，且有助於包皮與陰莖的分離。

2. 包皮膨脹

    有些孩子在排尿過程中，會出現短暫包皮膨脹的狀況。 包皮會在尿尿過程中像汽球一樣膨脹起來，尿完後再慢慢的消下去。 大部分的包皮膨脹為良性，但若出現需要尿液滯留，需靠徒手施加壓力才能緩解，則須就醫行進一步的評估與治療。 除此之外，幾乎所有的包皮膨脹都會隨著包皮後推幅度增加而改善。

什麼情況要積極就醫？

     雖然大部分的包皮過長和包莖都是良性的且會隨著年紀改善，臨床上若是出現以下的狀況，就需要積極的就醫。 異常狀況包含: 病理性包莖、嵌頓性包莖、反覆泌尿道感染、嚴重或是反覆的包皮龜頭炎、干燥性閉塞性龜頭炎、繫帶過短等。 發表於兒科學期刊的北歐研究評估了181名出現包皮異常狀況須接受手術的男孩。 高達95%的患者接受手術的原因為病理性包莖，剩餘的人則是因為繫帶過短導致勃起疼痛而需手術介入。 術前有約四分之一的患者的病理性包莖可能與干燥性閉塞性龜頭炎有關，約17%至少經歷一次的龜頭發炎。 

接下來我們將針對每一種異常狀況逐一探討。

1. 病理性包莖

   病理性包莖是指因包皮後端，因外傷(大力後推)、反覆感染或發炎導致了纖維化與疤痕形成，使其完全無法後推。 疤痕的型態通常為包皮口的環狀白色纖維瘢痕。 病理性包莖常見的臨床症狀包含: 過去曾經能把包皮往後推但現在卻無法、龜頭尿道口出現刺激癢感或是流血、解尿疼痛、 勃起時疼痛、反覆性包皮龜頭炎、長期出現包皮腫脹需靠用手施加壓力才能緩解。 若出現上述狀況，後續引起嵌頓性包莖、反覆泌尿道感染、嚴重或是反覆的包皮龜頭炎、干燥性閉塞性龜頭炎的風險也會上升。

2. 嵌頓性包莖
 
   如果包皮過緊或開口過於狹小，以至於卡在陰莖冠狀溝後方，便會引起嵌頓性包莖。 由於血液與淋巴回流都會受阻，龜頭會持續的腫脹與疼痛。 若不立即處理，則可能演變為龜頭缺血性壞死。

3. 反覆泌尿道感染

   有研究顯示，割包皮有機會降低泌尿道感染風險達四分之一。 因此，若孩子有反覆泌尿道感染病史，或合併其他泌尿系統異常(腎臟發炎後瘢痕或膀胱輸尿管逆流)，則可考慮接受割包皮手術來降低未來泌尿道感染的風險。

4. 包皮龜頭炎

   包皮龜頭炎顧名思義就是包皮與龜頭出現紅腫發炎的情況。 雖說兒童包皮龜頭炎成因很多，大部分還是源自衛生習慣不佳與續發性的感染。 嚴重的包皮龜頭炎可能會導致排尿困難與障礙，須置入尿管導尿才能緩解。 若患者出現反覆包皮龜頭炎，就需要謹慎評估除了確實清潔外，是否還合併不正常的病理性包莖。

5. 干燥性閉塞性龜頭炎

   干燥性閉塞性龜頭炎為不明原因引起的慢性萎縮性皮膚炎。 其外觀類似萎缩性硬化性苔藓，在包皮與龜頭處可觀察到白色的萎縮性斑塊。 這些白色斑塊會慢慢的變大，後融合成為一團硬化物質，導致後續沾粘、包莖、尿道狹窄等。 此病徵在兒童族群相對少見，往往需接受割包皮手術才能緩解。

6. 繫帶過短

   陰莖繫帶為龜頭下方的彈性組織，連接包皮並將其固定於龜頭上方。 若繫帶過短，包皮的活動便會受限，導致在勃起時出現疼痛。 嚴重過短的個案甚至會出現斷裂與流血的狀況。

若觀察到家中男童出現上述狀況，建議直接至醫療院所接受專業評估。

包皮日常保養與清潔方法

     看完了上述的介紹，家長們最關心的一定是如何從一開始就正確的清潔與保養孩子的包皮。 針對新生兒與六個月以前的嬰兒，我們其實並不需要特別的把包皮後推露出龜頭來清洗。 只需要在幫寶寶洗澡時正常的用非刺激性的肥皂來洗滌陰部即可。 此外，勤換尿布也有助於預防尿布疹和降低皮膚刺激。
 
     在孩子滿六個月以後，我們就可以開始在換尿布或是洗澡時緩慢而清柔的將包皮往後推。 隨著包皮後推的幅度越來越多，能清潔的範圍也會越來越大。 最重要的是，要盡量避免大力將包皮後推，因用力過猛常會造成受傷流血，導致傷口癒合後出現節痂與疤痕，後續演變成為病理性包莖。 在這邊提醒大家，每次後推包皮與清潔後一定要記得復位，以免長時間的卡在冠狀溝後方造成血液回流受阻，甚至是缺血性壞死。 我們也可以在開始訓練孩子上廁所的時候，同時教導如何後推包皮、清潔後復位，從小就養成良好的習慣。
 
     除此之外，我們還可以透過以下幾個小技巧來評估孩子的包皮狀況是否正常:

- 尿尿時水柱強嗎? 還是總是滴滴答答的?
- 尿尿時水柱是否呈直線? 還是很容易就亂噴亂灑?
- 尿尿時會出現包皮膨脹的情況嗎?
- 孩子尿尿時看起來是愉悅舒服的嗎?

     如果孩子出現尿尿時總是滴滴答答，很容易亂噴亂灑，不正常需要擠壓才能緩解的包皮膨脹，或是尿尿時表情十分痛苦，就需要請專業的醫療人員做進一步的評估。
 
良性包莖該如何處理

     剛剛我們提過，包莖會隨著年齡慢慢改善。 不過，因生長速度因人而異，每個小男生包皮可完全後推的確切年齡也不大相同。 根據上文中提到的幾篇大型研究資料，大部分的生理性包莖都會自然的改善。 在等待的過程中，我們除了確實做好包皮清潔以外，還可以透過和緩的伸展運動來有效的改善包莖：使用局部類固醇藥膏(0.05%的betamethasone)，塗抹在包皮口後在輕柔的做後推動作。 每天重複兩次約四至八週的時間，可以加速包皮後推，露出龜頭。 發表於泌尿科學期刊的西班牙論文評估了137位平均年齡5.4歲，有包莖的孩子。 其中61人有包皮可以往後推的包莖、37人有包皮完全無法後推的包莖環、剩下的39人的包皮口則只有針孔般大。 高達九成的孩子在接受上述治療六個月後，包皮即可完整的後推，且沒有任何一人出現局部或系統性副作用。 治療之敗的案例則歸咎於無法持之以恆的每天治療，而非結構性的其他原因。

病理性包莖處理

     若孩子的包莖問題為病理性，除了諮詢專業的醫療人員並評估手術需求以外，還是可以先嘗試透過包皮伸展運動來改善。 一篇發表於兒科學期刊的義大利論文發現，就算在沒有塗抹局部類固醇藥膏的情況下，每天做四次為時一分鐘的包皮伸展運動，持續一至三個月，可改善約三分之二的病理性包莖。 若結合局部類固醇塗抹與包皮伸展運動(每天可以做兩次以上)，持續治療四週，則可改善九成以上的包莖。 若上述治療失敗，則可以評估是否需要接受手術。 手術方式除了包皮環狀切除(割包皮)以外，還有手術切除疤痕部位、包皮撐開等等。

     看完了今天的內容，您是否對如何顧好孩子的鳥兒多了幾分了解呢？  在臨床上我們實際的經驗是，就算一開始的包皮口再小，只要能持之以恆的每天擦藥並給予伸展運動，一到兩個月後都能獲得顯著的改善。 此外，也可以趁著訓練孩子上廁所時，同時教育他們如何妥善清潔自己的包皮與小鳥。 最後還是要提醒大家，若包莖情況完全沒有逐年改善，還是要儘早就醫接受評估哦～