孩子不知道怎麼了，常常忽然喊肚子痛，嚴重到哭鬧不休的程度。 問他想不想去廁所也說不想。 帶去看醫生，檢查起來卻又沒什麼特別的問題，也不是腸胃炎...這不定期的發作，真的很困擾!"  這是我們在門診時常聽到，困擾著許多辛苦家長們的惱。  腹痛是一個常見的兒童疾病。 除了與急性胃腸炎或是慢性便秘相關的腹痛外，還有許多成因。 今天，我們將為大家介紹: 功能性腸胃道障礙與功能性腹痛、何診斷、與該如何治療。
 
什麼是功能性腸胃道障礙和功能性腹痛
功能性腸胃道障礙與其造成的腹痛屬於慢性腹痛。 在此我們所謂的"慢性"是指發生時間達兩個月以上，間歇性反覆發生或是持續存在的腹痛。 在診斷功能性腸胃道障礙與腹痛之前，我們首先必須排除任何器質性的肇因，如腫瘤、潰瘍、自體免疫疾病等。 我們可以透過病史詢問、身體檢查、抽血、影像學檢查來排除上述的情形。 據統計，高達兩成的兒童在生長期的某段時間裡，曾發生長達兩個月以上的反覆慢性腹痛。 根據波士頓兒童醫院小兒腸胃與營養科發表的系統性研究指出，4到6歲與青少年早期為功能性腸胃道障礙與腹痛最好發的年齡層。 此外，高達百分之21的功能性腹痛患者表示症狀嚴重程度足以影響日常活動。 功能性腹痛的位置通常不會侷限在特定位置，大多以肚臍周圍為主。 每次發作的時間不超過一小時，常伴隨自主神經症狀如臉色發白、噁心感、頭暈、頭痛、倦怠等，且會自行緩解。 生活中的壓力如學校的同儕相處、課業、父母吵架、情感傷害等常引發或是加重功能性腸胃道障礙的症狀。
 
功能性腸胃道障礙和功能性腹痛是如何產生的?
痛覺扮演了重要的提醒角色，讓我們對於威脅與危險產生認知，並施以適當措施來遠離危險與避免傷害。 當我們腸胃道黏膜的痛覺接受器受到機械與化學刺激時，便會引發痛覺的產生。 機械刺激主要以脹感、收縮、壓迫與扭絞引起，且會造成內臟性疼痛。  此外，腸胃道黏膜發炎或缺血時，細胞分泌的化學物質如P物質、緩激肽、血清素、組織胺、前列腺素等也會刺激痛覺接受器，傳到大腦，讓我們感到疼痛。  因我們每個人對於疼痛的閾值都不一樣，所以一樣的刺激在不同人身上是否能引發"疼痛感"也因人而異。  以功能性腸胃道障礙來說，患者腸胃道的痛覺接受器往往是在某一個時間點，因遭受到某種損害(如發炎與感染)後，對於感覺的認知就被改變了。 感覺認知被改變後，腸胃道一般正常性的收縮，也可能被誤認為是可引發疼痛的機械行刺激。 另一方面，這些接受器也會對過去不足以跨過痛覺閾值的化學刺激，產生"過度敏感"的反應。 舉例來說，許多患者在某次腸胃炎後，既使症狀完全好了，腸胃道的菌叢卻因此發生改變，爾後少量的化學刺激就足以引發疼痛感。 簡單的說，功能性腸胃道障礙與功能性腹痛患者在感到疼痛時，實際上並沒有足以引起威脅與危險的健康問題，而是神經系統痛於正常的收縮或是細胞物質有了"過敏"反應。
 
功能性腸胃道障礙和功能性腹痛的分類
根據腸胃科學期刊論文中的"羅馬IV"診斷指引，青少年與兒童功能性腸胃道障礙與腹痛又可細分為以下五類: 功能性消化不良、大腸激躁症、腹部偏頭痛、廣泛型功能性腹痛，與功能性便秘。 以下我們將逐一介紹。

 
功能性腸胃道障礙與腹痛要如何診斷
功能性腸胃道障礙與腹痛主要為一排除性的診斷，所以我們首先必須排除其他原因造成的腸胃道不適與腹痛。 若患者出現非自願的體重減輕、不明原因發燒、吞嚥疼痛或困難、含膽汁的嘔吐與噴射狀嘔吐、嚴重的慢性腹瀉(兩週以上、每天三次以上水瀉) 、血便、解尿疼痛、背痛、皮膚紅疹或濕疹等，我們則需要謹慎的評估合併其他疾病的可能性。 若患者並未合併上述的症狀，身體檢查與各項實驗數據皆正常，糞便潛血反應為陰性，經專業醫療人員謹慎的評估排除了所有其他造成腹痛的可能後，便可診斷為功能性腸胃道障礙。
 
功能性腸胃道障礙與腹痛要如何治療
在上述的文章中我們提過，功能性腸胃道障礙與腹痛患者會在實際上沒有足以造成健康威脅的狀態下，對於正常進食、正常的腸胃道蠕動與正常的腸胃道化學物質分泌產生過度敏感的反應，傳到我們的大腦後，被解讀為痛覺。 許多患者更會合併噁心嘔吐、頭暈頭痛、臉色發白。 對於日常生活造成極大的影響，也對孩子的心理和精神狀態產生衝擊。 由於沒有一個確切的病源，在治療上我們必須透過多管齊下的整合方式，才能幫助患者擺脫長期反覆腹痛之苦。 治療方式主要分為: 避免誘發因子與處理症狀兩大方向。
我們首先可以透過仔細的病史詢問，包含腹痛或是其他腸胃不適發生的時間點、發生前後是否有進食、吃了哪些食物、如何獲得緩解，以及是否合併生活中的壓力或是習慣改變等。 雖然在定義上，患者對於足以引發不適與疼痛的食物並沒有"過敏"的狀況，但我們可以透過減少或是暫時避免這些食物來減低症狀的發生頻率。 乳糖、柑橘類水果、辣食、高脂肪含量食物都是常見的觸發因子。 此外，一部分患者也會對代糖與高產氣性食物(豆類、洋蔥、芹菜、胡蘿蔔、葡萄乾、香蕉、黑棗、球芽甘藍等)產生反應。 然而，在注意誘發因子的同時，我們更須小心孩子是否因此而養成偏食的習慣，且須把均衡飲食與足夠的營養攝取放在第一位。

在症狀的處理方面，功能性腸胃道障礙中的腹痛往往造成患者與家屬最大的困擾。 一般的止痛藥與腸胃道解經孿藥物往往對於這類的腹痛效果不彰。 而小兒科常用的抗組織案藥水cyproheptadine則可透過抗組織胺，抗膽鹼與抗血清素(也就是剛剛文章中提到的化學刺激物質)，來短暫的緩解症狀。 長期來說，補充益生菌、水溶性纖維質與薄荷油則在實證上對於緩解功能性腹痛有正面作用。 一般來說，正常排便的患者建議先使用益生菌，而便秘患者除了益生菌外，須加上水溶性纖維質。 

由於功能性腸胃道障礙與腹痛常在某一次腸胃炎或感染後出現，我們可以合理的解釋，腸胃道的正常菌落叢也受到了破壞，引起後續運動障礙、內臟感覺過度敏感、不正常的腸道發酵，以及不正常的免疫反應。 補充益生菌則可以透過重建腸胃道的菌叢，使其達成平衡的狀態，來加強腸胃道黏膜屏障與改變腸道發炎反應，使症狀獲得改上。 2017年發表於柯克蘭系統性研究期刊的英國論文，歸納與整理了27篇近期發表的相關文獻，共含1,452名6.3到13.1歲的功能性腸胃道障礙與腹痛患者。 論文指出，接受益生菌治療0到3個月的患者，腹痛改上的比率是沒有補充益生菌族群的1.63倍; 服用益生菌3到6個月後，改善比率增加為近2倍。 其中，有大腸激躁症狀的病童的改善比率更達3倍之多。 而統計中能達到上述效果的益生菌種類主要包含: 鼠李糖乳桿菌GG株(LGG菌) 、洛德乳桿菌、胚芽乳桿菌、VSL#3(含八種益生菌的配方)，與凝結芽孢桿菌加上果寡糖。 治療上建議至少補充4至8週。

針對有排便障礙與便秘患者，除了益生菌補充以外，建議再額外攝取水溶性纖維質。 水溶性纖維質主要透過改變糞便組成與產氣與加速糞便通過腸胃道的方式改善症狀。 不過，有些患者對於纖維也會有脹氣與疼痛反應，使用上建議先從少量開始。針對兒童，一般建議每天使用1.5-2.5克的含洋車前子(ispahula husk)，並隨患者本身飲食中纖維攝取量與反應來調整劑量(每日纖維總攝取目標為5-10克)。  而薄荷油則有降低腸胃道平滑肌痙孿的作用，可幫助緩解疼痛的持續時間，發生頻率與嚴重度。

閱讀完今天文章，大家是否對功能性腸胃道障礙與腹痛多了幾分了解呢?  這個疾病雖不會對健康帶來真正的損害，卻足以對患者本身的情緒與家屬照護上造成極大的困擾。 若長期為此疾病所苦，也會影響孩子正常的營養攝取與發展。 在排除合併其他器質性原因與急性感染後，我們也可以透過短期藥物輔助、少量多餐、暫時性避免刺激因子，與長期補充益生菌與纖維質的方式來改善症狀。