認識黴漿菌感染
咳嗽，無論是忽然發作或是久咳不癒，在臨床上常困擾著各個年齡層的患者。  在過去，我們曾與大家分享過許多造成咳嗽的原因，如急性呼吸道感染、過敏性鼻炎造成的鼻涕倒流，以及胃食道逆流/喉咽逆流導致的乾咳等。  其實，另一個會造成相對長時間(有時可達兩週)的咳嗽的肇因為 “非典型感染”，也就是俗稱的 “黴漿菌肺炎”。 此類的病患最明顯的症狀往往是陣發性的乾咳、不明顯的輕微發燒、頭痛，與全身倦怠等等。 今天，我們與大家分享什麼是黴漿菌感染、感染的症狀有哪些、如何快速與有效的早期診斷，以及治療的方法。 
 
黴漿菌簡介
黴漿菌肺炎是由飛沫感染黴漿菌所造成的下呼吸道疾病。 黴漿菌顧名思義是於細菌的一種，且在細菌中屬於尺寸最小的一個族群。 黴漿菌家族中含有超過120種的菌株，其中有4種較常對我們人類造成影響: 肺炎黴漿菌、人類黴漿菌、生殖黴漿菌與尿溶解黴漿菌。我們今天的討論將著重在探討最普及的肺炎黴漿菌上。  

肺炎黴漿菌普遍的存在我們的環境中，在有無氧氣的狀態下都可存活。 特別的是，肺炎黴漿菌對我們身體造成的影響與一般的細菌其實有些許的差別。 早在1990年代，美國的研究就指出，當肺炎黴漿菌一類的非典型細菌感染我們的身體時，會引發一連串的免疫反應，導致臨床上常見的乾咳與鼻水、喉嚨癢等類似”過敏”的症狀。 這樣的表現與一般的細菌感染很不一樣。 一般的細菌性肺炎(如常見的肺炎鏈球菌)通常會以急性發燒來表現，發燒後才會出現帶有濃痰的咳嗽，而少在發燒前一段時間就開始乾咳。 這一系列的免疫反應也解釋了為什麼很多病人在完成了黴漿菌的療程、燒退了、臨床症狀也進步了之後，仍會持續咳嗽一段時間。  

黴漿菌感染在台灣的一年四季都可見到，尤以每年春夏交替和秋季時病例數會顯著增加。 此感染好發於2∼3歲和5∼10歲兩個年齡層的孩童，且感染的比率會隨著年齡慢慢增加。 根據2015年的一項大型研究指出，住院病患中分離出肺炎黴漿菌的比率只有2%，到了2-4歲，比率上升到了5%，5-9歲則是持續上升到16%，且在10到17歲的族群中竟迅速上升達23%。  也就是說，肺炎黴漿菌肺炎佔所有國高中青少年肺炎的2成，有研究更顯示到了17歲過後，此感染佔了所有肺炎的5成。 因肺炎黴漿菌的潛伏期可長達三、四週，在感染的初期症狀也往往不明顯，許多患病者的家人朋友往往也會在不知情的狀況下與病人近距離的接觸，增加了被傳染的風險。 此外，由於黴漿菌感染後並不會產生免疫保護力，故很容易發生重複感染的情況，造成臨床上 “一直咳嗽，怎麼樣都不會好”的感覺。 

黴漿菌感染的臨床症狀
我們剛剛提過，肺炎黴漿菌是一個很常見的細菌，普遍的存在於我們周圍的環境中。 事實上，根據北歐的論文統計，在3個月大到16歲的孩童族群中，約有2成左右的人雖沒有出現臨床症狀，血清學檢查卻出現肺炎黴漿菌感染的證據。 也就是說，不一定每個感染肺炎黴漿菌的人都會發生感染症。 在發生了感染症的族群中，症狀也進展的十分緩慢。 患者在前一兩週往往會出現倦怠、頭痛、體溫略升的情況，大多數的病人也會出現陣發性咳嗽。 有趣的是，在這段期間，病人雖然在臨床上有上述的不適，但在就醫做檢查的時候，大多卻沒有較明顯的體檢發現(喉嚨不會太紅，呼吸音正常)，抽血數據也不一定會有異常，乃至於有很大的機會被當成一般感冒治療。  
肺炎黴漿菌感染的臨床表現又可細分為: 呼吸道及非呼吸道兩大面向。 以對呼吸道的影響來說，感染的病原菌株雖名為 “肺炎”黴漿菌，患者感染後真正發生肺炎的比率其實並不高。 美國梅約診所的統計指出，感染肺炎黴漿菌的患者中約有百分之75到百分之百的病人都會出現乾咳，但約略只有百分之3到10的患者會真正衍發出肺炎。 除了乾咳外，有些病人也會出現少許的痰液，通常質地較稀，顏色也較白，與其他鏈球菌感染的肺炎出現的黃綠色濃痰不難區分。 此外，有少數的患者也可能出現喘鳴或是呼吸急促的情況。 其他在肺炎黴漿菌感染症會出現的呼吸道表徵還包含喉嚨發炎(6~59%)，流鼻水(2~40%)，與耳痛(2~35%)。  在過去也曾出現併發中耳炎、頸部淋巴腺炎、扁桃腺炎的案例。 

黴漿菌感染與氣喘的關係
肺炎黴漿菌的感染跟氣喘之間有著密不可分的關係。  還記得剛剛我們提過，肺炎黴漿菌入侵我們體內時，會引起一連串的免疫反應，引起跟過敏有點相像的乾咳等高敏感氣道症狀嗎？ 其實在這二、三十年來已有許多研究發現，在嚴重氣喘發作的病人族群中，約有兩成是由黴漿菌感染引起的; 且在首次出現氣喘發作的患者中，有一半的案例同時被檢測出急性肺炎黴漿菌感染。 有研究指出，高達百分之50的氣喘急性發作是由肺炎黴漿菌感染所引起。 此外，患有慢性氣喘的病人肺部檢驗出肺炎黴漿菌的比率也達未有氣喘的人的5倍之多。 根據韓國發表於過敏氣喘免疫研究期刊的整合性論文指出，肺炎黴漿菌會刺激我們的免疫系統，引發第二型T淋巴球細胞、免疫細胞、與E免疫球蛋白的大量生成，引起支氣管的阻塞、血管生成、水腫、管壁增厚等生理變化。  患有肺炎黴漿菌感染之兒童肺泡沖洗液也含有較高的嗜中性球與淋巴球細胞，特別是第二型T淋巴球細胞，也導致病童更容易發展出異位性體質。 這樣的發現也間接暗示了反覆得到肺炎黴漿菌感染、以及雖有感染卻沒有獲得適當治療肺炎黴漿菌的孩童，有較高的機會罹患氣喘，我們不可不慎。  
除了呼吸道症狀外，肺炎黴漿菌感染也同時會造成身體其他地方的症狀，如皮疹、關節炎、腸胃不適、中樞神經感染、溶血等。  在約6成的病患中，肺炎黴漿菌感染會促使針對紅血球細胞膜上第一型抗原的Ｍ免疫球蛋白之生成，導致冷凝集反應的產生。 在某些患者中也可能會造成暫時性的血紅素和血小板下降，不過在臨床上通常不會造成顯著的損害。  而肺炎黴漿菌造成的皮疹往往以微紅的斑丘疹或是水皰疹表現，在少數個案中，服用抗生素甚至可能讓皮疹更嚴重。 據統計，約有0.1%的病人會出現與黴漿菌感染相關之中樞神經併發症，如非細菌性腦膜炎、腦膜腦炎、周邊神經病變、腦神經痲痹、小腦痲痹等，但個案相對罕見。  

肺炎黴漿菌感染要如何診斷？
與一般的典型細菌性肺炎比較起來，黴漿菌感染的疾病進程通常較緩慢、發燒的程度較低、較少有黃膿痰、也少發生呼吸窘迫的狀況。 抽血檢查發現的白血球與感染指數也較接近正常範圍。 因此，我們很難從一些單一的臨床證據證實黴漿菌的感染。 此外，胸部的X光對於診斷肺炎黴漿菌感染的效果也有限，原因是此感染對於我們肺部的影響往往是千變萬化、因人而異的。 較常見的表現包含支氣管陰影之增厚、間質浸潤、以及局部的肺塌陷。  
 
那麼、到底我們還有哪些工具可以來幫助我們提高肺炎黴漿菌的診斷率呢？ 在以前，較能達到確切的診斷效果的實驗檢查主要以聚合酶連鎖反應(PCR)、血清學檢查、以及冷凝集素檢查為主，而較少利用培養的方式來證實肺炎黴漿菌感染（因要三週以上才會產生培養結果）。 聚合酶連鎖反應檢查主要是取患者的鼻咽分泌物為檢體，經DNA對比來確認肺炎黴漿菌的存在，具有高敏感度與特異性，卻無法區分患者到底是屬於帶菌狀態還是正處於急性感染症的狀態，使用上也較不普及。  而血清學檢查則是目前大型醫療院所，包含一級的醫學中心，用來診斷肺炎黴漿菌感染的標準。 方法是取患者的血液，利用酶免疫測定來偵測G和M免疫球蛋白的效價。 平均來說，抗體的效價通常在感染肺炎黴漿菌的7到9天後會有顯著的上升，並在第3至4週後達到高峰。 因此，若抗體效價在四週後有上升達4倍，我們便可以確定肺炎黴漿菌的感染; 若是只有一次的效價指數，則很難提供一個非常準確地診斷。 而冷凝集素診斷則是藉由剛剛提過，肺炎黴漿菌針對紅血球細胞膜上的第一型抗原產生的早期免疫反應來診斷，但是目前極少使用。 看到這裡，您是否覺得，“所以要確診肺炎黴漿菌的感染，簡直是不可能的任務呀！我才不想隔一段時間來抽兩次血，確認抗體效價上升有沒有達到4倍呢！ 難道這段期間就不用治療了嗎？”
 
其實您想的一點都沒錯。  在過去，因缺乏方便快速的診斷工具，治療黴漿菌其實幾乎全憑長久的臨床經驗給予經驗性抗生素的療程。  效果雖很好，患者的反應也不錯，卻終究對於無法有一個確切的檢查證據來佐證肺炎黴漿菌感染的事實。 幸運的是，近年來，我們多了有效的武器—“肺炎黴漿菌檢測劑”(Capilia Mycoplasma) 以及 "艾柏基因" 肺炎黴漿菌檢測試劑，可取患者鼻咽的檢體來偵測其中是否帶有肺炎黴漿菌之抗原，且只需5至15分鐘即可快速看到結果。 針對此試劑的效度，2016年發表於日本醫藥科學期刊的研究指出，與最標準和最精確的聚合酶連鎖反應診斷方式相比，Capilia Mycoplasma試劑的敏感性高達8成以上，而特異性則高達百分之百。 也就是說，感染肺炎黴漿菌的人有8成以上的機會可藉由此試劑呈現的陽性結果被篩檢出來，而若此試劑檢測結果呈現陰性的人則必定沒有感染肺炎黴漿菌。  在2018年，高雄長庚醫院也針對此試劑的效度發表了統計的結論，發現差不多的結果（與聚合酶連鎖反應比較之敏感性為83%，特異性為100%; 符合比率達93%）。 相較之下，若只從單次抽血的Ｍ免疫球蛋白效價來判斷是否有肺炎黴漿菌的感染，則約只有29%的敏感性與62%的特異性，與聚合酶連鎖反應結果的符合比率更不到5成（只有46%）。  
 
肺炎黴漿菌感染要如何治療？
在過去，用來治療肺炎黴漿菌的抗生素包含紅黴素或四環黴素，療程約為10∼14天左右。 大部分的病人在治療後會很快退燒，症狀也會減輕。 然而，四環黴素可能會傷害到正在發育中的骨骼與牙齒，不建議在八歲以下的兒童使用。  目前我們最常使用的新一代的紅黴素azithromycin 就沒有上述的可怕副作用，且一天只需口服一次，一個療程只需3∼5天、腸胃副作用少、與其他藥物的交互影響少，治療效果十分顯著。  簡單來說，針對肺炎黴漿菌的臨床處置方面，其實是難在及早診斷，也及早防止上述提過的免疫反應對我們的身體有日積月累的影響，也把可能引發急性氣喘發作、甚至是引發異位性體質的可能性降到最低。  相信在多了方便、快速、容易取得的臨床診斷工具後，有更多的患者能夠從中受惠，提早診斷並且提早接受治療。