關於A型鏈球菌喉炎、你必須知道的事
在過去的文章中，我們曾向大家介紹數種可能導致喉嚨不適的原因，包含一般感冒病毒感染之相關症狀、過敏導致的鼻涕倒流、胃食道逆流/喉咽逆流相關的臆球症等。 由上述成因導致的喉嚨不適通常相對溫和; 以和過敏與胃食道/喉咽逆流相關的喉嚨症狀來說，患者往往會覺得喉嚨怪怪、卡卡、且會很常不由自主地想清喉嚨來緩解不舒服。  今天，我們要與大家分享的 “A型鏈球菌喉炎”導致的喉嚨症狀則完全不同。 患者往往會經歷突然發生的喉嚨劇痛，且這種疼痛會隨著吞嚥而加重。  通常我們想到 “喉嚨劇痛、喉嚨破洞(潰瘍)”等病症，往往會最先想到另家長們聞之色變的腸病毒。 然而，與腸病毒不同的是，A型鏈球菌喉炎除了會感染嬰幼兒，造成極度的喉嚨疼痛與高燒外，更可能對成人造成威脅。  現在，就讓我們來了解到底何謂A型鏈球菌喉炎、其症狀、可能導致的後遺症，以及如何及早診斷與治療吧!
 
何謂 “A型鏈球菌喉炎”
A型鏈球菌喉炎顧名思義就是喉嚨因感染A型鏈球細菌(Group A Streptococcus， 又稱為Streptococcus pyogenes化膿性鏈球菌)而造成的發炎。  A型鏈球菌是一種beta溶血性革蘭氏陽性細菌。  除了感染喉嚨之外，A型鏈球菌還會感染皮膚、造成膿皰瘡，甚至在感染皮膚後延伸至皮膚的淋巴系統，造成丹毒。  若是更深入到筋膜，就會造成壞死性筋膜炎。  此外，A型鏈球菌感染更可能會導致猩紅熱，以及感染後引發之自體免疫反應造成的風濕熱、風濕性心臟病、後鏈球菌性腎小球性腎炎、反應性關節炎等繼發性病症，對健康造成嚴重的威脅。  最近的研究更指出孩童感染A型鏈球菌，會提高往後產生妥瑞氏症與注意力不集中症候群的風險。

您可能會覺得奇怪，為何這支細菌如此厲害，除了能夠透過感染直接的影響我們的身體外，還會造成這麼多可怖的併發症呢?   其實這要從A型鏈球菌本身的結構與功能說起。  A型鏈球菌含有由M蛋白質和F蛋白質構成的細胞壁膜，可以增進附著功能，讓細菌能夠強力的附著於我們喉嚨和扁桃腺的表面，當菌落數達到一定的數目，便能伺機入侵身體、造成感染。  除此之外，A型鏈球菌的特殊構造也使其能與我們的免疫細胞相抗衡，對抗體內巨噬細胞的吞噬功能，以及分泌熱性外毒素(鏈球性超級抗原)和溶血素。

熱性外毒素會導致皮膚血管充血與水腫、使上皮細胞增生、增加白血球浸潤以及引發後續一連串的免疫及細胞反應。 而溶血素則會溶解血紅素，對白血球、血小板等細胞造成損傷，引起全身性的毒血症表現。 目前所知的A型鏈球菌可根據細胞壁膜之M蛋白質的不同，分為103種血清型。  簡單的來說，A型鏈球菌可根據不同的M蛋白質約略分為會影響喉嚨，以及侵犯皮膚的兩大類。 會造成A型鏈球菌喉炎與續發性風濕熱的血清型主要為M1、3、5、6、14、18、19、24型; 與主要感染皮膚和後續腎小球型腎炎的M2、49、57、59、60、61等型不同。  我們今天主要探討的是在臨床上較常見的A型鏈球菌喉炎以及猩紅熱。

誰容易得到A型鏈球菌喉炎? 臨床表徵為何?
雖然成人也可能得到A型鏈球菌喉炎，感染的大宗族群還是以5-15歲的孩童為主。 好發的季節為冬季與春季; 甚至有研究指出，在這段時間內，有高達3-4成的喉炎都是因感染A型鏈球菌而引起。 此外，根據美國的大型系統性研究報告指出，18歲以下的患者中，有高達37%的喉嚨痛能歸咎於A型鏈球菌喉炎; 在5歲以下的幼童族群中則造成了24%的喉嚨痛。  A型鏈球菌經由口水與飛沫傳染，在大型群體的環境中，如學校與軍營等，有較高的傳染機率。  在感染A型鏈球菌後，經過2-5天的的潛伏期後，便會發病，開始出現臨床症狀。
 
A型鏈球菌喉炎的症狀有哪些，又如何與一般的病毒感染做區分呢?
基本上，我們可以把臨床症狀以年齡分為兩大類: 大於3歲、小於3歲。  年紀大於3歲的患者往往會突然無預警地出現喉嚨痛的情況，也可能伴隨發燒、頭痛、腹痛、噁心嘔吐等症狀。  此外，身體檢查也可能會發現紅腫脹大的扁桃腺，有時會合併化膿，以及脹大具壓痛感的前頸部淋巴結。  軟硬顎部更可能出現出血點，懸壅垂也時常合併發炎的狀況。  而在小於3歲的族群中，A型鏈球菌喉炎的症狀則是較不典型。 有些孩子的喉嚨痛甚至相對不會那麼明顯，而是以鼻塞、流鼻水、低燒(低於38.3’C)，以及具壓痛感的前頸部淋巴結來表現。
雖說臨床上有許多表徵可以幫助我們辨別A型鏈球菌喉炎，要真正確診，還是需要透過微生物學檢查，如取喉嚨檢體做快速篩檢或是細菌培養。  在就診後若是醫療人員認為有感染A型鏈球菌喉炎的可能性，便可早期讓病患做快篩。  然而，若是患者很明顯的出現與病毒感染相關的症狀，如多量鼻水、結膜炎、喉嚨沙啞、明顯的喉嚨潰瘍或是出現水泡(如5歲以下幼童會出現的腸病毒型喉部潰瘍與水泡) 、腹瀉等，則在臨床上就比較不偏向A型鏈球菌感染。
 
什麼又是 “猩紅熱”呢?
很多家長一開始聽到”猩紅熱”的時候可能會很疑惑，覺得此病名似乎與喉炎扯不上什麼關係。 其實，猩紅熱的”猩紅”是由其英文名稱Scarlet fever中的”scarlet”直譯而來，指的是廣泛出現的皮膚紅腫病灶。 我們剛剛有提過，A型鏈球菌會分泌產熱性外毒素，到血管中便會導致血管擴張、白血球浸潤等反應。  還會引起所謂的延遲性超敏反應，過度刺激我們免疫系統的T淋巴球大量釋放中間物質與發炎性細胞激素。  在某些特殊情況下，甚至可能會引起所謂的毒性休克症候群，對生命造成威脅。  上述的體內免疫反應會導致皮膚廣泛性的紅腫，形成大約1-2mm的突起型丘疹，觸碰起來就有如”砂紙”般的質地， 且會隨著施加壓力而變白。

這樣突起型紅腫的丘疹往往會從腹股溝與腋下開始出現，隨後會慢慢延伸到軀幹，接著才是四肢。 這些皮膚的病灶在手掌與腳掌很少出現，反而是出現在皮膚皺摺處(如鼠蹊、腋下、肘窩處、腹部等, 出現線性出血點”巴氏線”)，後續更會開始出現脫屑的情況。  此外，猩紅熱患者也可能出現草莓舌，也就是舌頭呈現亮紅與明顯的舌乳頭形成凹凸的表面。  嘴唇的四周往往也會出現一圈蒼白的區域。  紅疹約在出現3-4天以後會開始慢慢地消退，並隨即開始產生皮膚脫屑的狀況。
 
A型鏈球菌感染會有什麼併發症?
在少數的情況中，A型鏈球菌喉炎患者在感染後會產生化膿性與非化膿性的併發症。  化膿性的併發症是指A型鏈球菌感染由喉部擴散至週邊的組織，導致扁桃腺旁膿瘍、後咽部膿瘍、頸部淋巴結發炎、乳突炎。  而非化膿性的併發症源起於我們體內的免疫反應，主要包含剛剛提過的猩紅熱、急性風濕熱、後鏈球性腎小球型腎炎。  急性風濕熱是一種全身性結締組織的非化膿性發炎，往往在喉炎出現的2-3週後才會開始出現相關症狀，包含關節炎(35-66%患者) 、心肌炎(50-70%患者) 、舞蹈症(中央神經性病變、10-30%患者) 、環形紅斑(<6%患者) 、皮下結節(0-10%患者)等。  風濕熱的患者會忽然開始發燒，合併關節痛與心肌/心包膜/心內膜/心瓣膜(主動脈瓣膜與僧帽瓣膜)發炎。
值得注意的是，風濕熱合併的心包膜/內膜/心肌/瓣膜發炎會在10-20年後發展成風濕性心臟病， 嚴重影響主動脈瓣膜與僧帽瓣膜的功能，引起瓣膜閉鎖不全、僧帽瓣膜纖維化與鈣化，造成僧帽瓣狹窄。  據統計，約一半的風濕熱心臟發炎病患後續會發展出風濕性心臟病，引起心衰竭，以及大大的增加血栓的形成機率。 而後鏈球性腎小球型腎炎發生的比率比風濕熱來的低: 在A型鏈球菌喉炎的病患中，約有5-10%的發生率，而在A型鏈球菌皮膚感染的患者種，則有25%的發生率。  根據美國的統計，7歲以下的患者族群最易受此併發症的威脅。  後鏈球性腎小球型腎炎在臨床上的表現十分多樣，可能毫無症狀，驗尿中可能會看到微量血尿與蛋白尿，也可能會出現嚴重的腎炎綜合症。

病人往往會發燒，出現水腫與高血壓，甚至進展到急性腎衰竭。
A型鏈球菌喉炎的化膿性併發症則包含了喉扁桃腺的蜂窩性組織炎與化膿、中耳炎、鼻竇炎、壞死性筋膜炎、鏈球菌菌血症、腦膜炎、腦膿瘍、頸靜脈血栓性靜脈炎等。  其中，鏈球菌性中耳炎為A型鏈球菌喉炎最常合併的化膿性併發症之一，好發的年齡比一般中耳炎的患者族群大很多(一般中耳炎: 6到24個月; 鏈球菌性中耳炎: 5到12歲)。  此類中耳炎患者一樣會出現發燒、耳痛、易怒、食慾不振、稀糊糞便、嘔吐等這狀。  除此之外，由於解剖構造上喉咽與歐氏管和鼻竇的黏膜為連通的，細菌也很可能從喉部入侵鼻竇，引發急性鼻竇炎，我們不可不慎。
 
要怎麼預防與治療A型鏈球菌喉炎?
看完了上述對於A型鏈球菌喉炎，以及包含猩紅熱在內的一大串相關的併發症和後遺症後，想必您現在最想知道的就是該如何有效的預防和治療A型鏈球菌喉炎。  根據美國心臟學發表，針對A型鏈球菌喉炎及其併發症的治療指引中指出，要防止急性風濕熱的產生，最重要的就是在一發現感染時，使用有效的抗生素治療(以盤尼西林類抗生素為主)，且須治療滿一個療程。  此外，若真的不幸發生了風濕熱，不管喉嚨的細菌培養是否有培養出A型鏈球菌，都應立即接受抗生入治療來降低日後形成風濕性心臟病的風險。  感染了風濕熱，且合併心臟發炎與瓣膜疾病的患者建議持續服用針對A型鏈球菌的預防性抗生素10年的時間(或至病人達40歲); 若患者合併心臟發炎但並無影響瓣膜，也須服用預防性抗生素10年(或至病人21歲); 而單純只有風濕熱，無心臟發炎的患者則需服用預防性抗生素5年(或至病人21歲)。

問題來了，我要怎麼知道這次的發燒，喉嚨痛到底是不是由於A型鏈球菌感染呢? 在年紀較小的孩子中，許多人曾建議可以用觀察軟顎與後咽壁是否會在發燒化膿後幾天出現水泡或潰瘍，來鑑別診斷A型鏈球菌與腸病毒。  然而， 除了需要等待時間以外，對於大於5歲的患者不是一個理想的診斷方法。  此外，觀察的時間勢必也會影響開始投與抗生素的時間。  而若是從化膿或是發紅的喉部區域取檢體做細菌培養，也需要好幾天等待的時間。
所幸，目前臨床上我們有一個好用的工具來幫助我們在第一時間辨認出A型鏈球菌腸炎—快篩。  只要用篩檢棉棒取患者喉部的檢體，便可在幾分鐘內告訴我們是否有A型鏈球菌感染。 其敏感性(也就是真正患有A型鏈球菌感染的患者快篩結果為陽性的比率)為93. 1%，而特異性(也就是真正非A型鏈球菌感染患者快篩結果為陰性的比率)更是高達100%，準確率為96. 5%。  上述百分之百的特異性也告訴我們，做了這個快篩，若是結果呈現陰性，可說是對患者沒有感染A型鏈球菌有了完全的把握。 在這個數據會說話的時代，此工具也對在臨床上快速且有效的過濾與分辨A型鏈球菌喉炎與其他細菌/病毒性喉炎有很大的幫助，讓每位患者獲得最適合與恰當的治療。