認識呼吸道融合病毒RSV與細支氣管炎
 
 歷年來，呼吸道融合病毒RSV (Respiratory Syncytial Virus)的案例在8到10月的時候，都會爆發出月子中心或是托兒所的群聚感染事件。  不過從2020年初以來由於防護措施升級，前幾個月似乎都只有零星的個案。 呼吸道融合病毒感染的症狀可輕可重，輕則如感冒7到10天內好轉，重則引發呼吸衰竭，需要住到加護病房插管治療，甚至有生命的危險。
今天，我們將介紹呼吸道融合病毒、感染的症狀、發展出併發症的高危險群、與氣喘的關係、以及治療與預防的方法。
 
呼吸道融合病毒簡介
呼吸道融合病毒(RSV)是屬於副黏液病毒的一種中型單鍵RNA病毒，和麻疹、腮腺炎病毒是同一個家族，可分為A與B兩種亞型，又以亞型A比較常見。  這個病毒的結構由11個蛋白質組成，包含：結構蛋白、表面的脂醣蛋白(脂醣蛋白F和G)、以及負責病毒複製的蛋白。  其中，與RSV的感染力和致病力最相關的就屬脂醣蛋白了。  RSV先透過脂醣蛋白G附著於宿主細胞上， 再利用脂醣蛋白F使其與宿主細胞融合並入侵宿主細胞，後續再促成宿主細胞的聚集與融合成巨大多核細胞，達到一次感染多個宿主細胞的目的。  由於脂醣蛋白G之基因序列的變異性高，RSV病毒的重複感染率也比其他的病毒（如：流感病毒和導致一般感冒的鼻病毒）來的高出許多，甚至相同的病毒株也會導致同一位病人的二、三度感染。  因此，在同一季中，患者可能會反覆感染RSV病毒。
RSV是導致2歲以下孩童下呼吸道感染的最常見致病原，可導致細支氣管炎或是肺炎。  根據統計，約有66%的1歲以下嬰兒感染過RSV，而2歲小孩的RSV感染率則可達百分之百。 母體的保護性抗體在孩子2個月大時已顯著的下降，且嬰幼兒屆時的免疫發育尚未完全，所以2到7個月的嬰幼兒，是感染RSV細小支氣管炎/肺炎的高風險族群。  當RSV感染我們的呼吸道時，會引起呼吸道上皮細胞的壞死或腫脹，導致粘稠痰液的分泌，讓細小的氣道變得更狹窄。  細支氣管阻塞會使呼吸道的管徑變的更小，阻力大幅的上升。  當阻力上升越多，孩子的呼吸變會越來越費力。  若是孩子本身的狀況比較差，如為早產兒、有先天性心臟病或是先天性慢性肺部疾病、免疫不全症候群、或是神經肌肉疾病，則有演變為呼吸衰竭的風險。   

在台灣，RSV流行有兩個高峰期：3~5月及8-10月。  RSV細支氣管炎剛開始的症狀其實跟一般的感冒很難區別，包含輕微的咳嗽、流鼻水等上呼吸道症狀。  患者不一定會發燒。  然而，感染細支氣管炎的孩子會漸漸出現呼吸急促、哮喘、厭食等現象。  等到疾病加重時，因為小氣道發炎腫脹而組塞，導致孩子呼吸變得費力，為了吸到更多的氧氣而引起呼吸速率變快，呼吸所需要的強度變大而使用輔助呼吸肌(含：胸鎖乳突肌、斜方肌、斜角肌、闊背肌、胸肌)，臨床上可以聽到孩子 “咻咻”的喘鳴聲。  若患者情況加重，邁入呼吸衰竭，有部分的人會突然呼吸暫停而發紺，造成較嚴重的後遺症。

呼吸道融合病毒感染該如何治療？ 會傳給成人嗎?  誰屬於高危險群？
RSV細支氣管炎的病情可輕可重。 一般來說，除了本身患有慢性疾病或是免疫低下的族群，年紀越小，感染RSV後出現的臨床症狀越嚴重。 RSV也會傳染給成人，但成人因為抵抗力較佳且呼吸道的解剖構造較大，故病徵通常較輕微也少出現氣道阻塞引起的喘鳴聲。  輕症患者只需要症狀治療（如：給予水分、必要時退燒、適當地拍痰），約5至7天後就可以自然復原。  然而，要是孩子出現危險徵兆，如：活動力下降、脫水（尿量減少、口乾舌燥、皮膚乾燥）、呼吸過快（一分鐘超過40-50下）、不正常呼吸形態（呼吸時肋骨下緣及胸骨上緣凹陷），則暗示了可能有併發重症的風險，需要住院給與氧氣，點滴注射，蒸氣吸入的治療。  在需要住院治療的族群中，大部份的患者在5到7天後症狀往往能夠獲得改善。

容易感染RSV，且感染後易發展出嚴重併發症的高風險的族群包含: 早產兒、先天性心臟病、慢性肺部疾病、先天或後天免疫不全以及神經肌肉疾病的嬰幼兒。  這個族群的孩子們因為抵抗力差、或是天生條件的不足，讓他們有更高的機會出現呼吸衰竭、甚至是死亡的風險。  以早產兒來說，因為提早出生，尚未由母體中獲得足夠的抗體對抗病毒，且肺部發育也未成熟，氣道較足月兒來的狹窄許多，一旦感染RSV，呼吸衰竭的可能性更是大幅提升，致死率更是足月兒的2.5倍。

感染呼吸道融合病毒的後遺症
數個美國和歐洲的研究指出，在嬰幼兒時期曾因感染RSV細支氣管炎而住院治療的孩子，與不曾因上述原因住院治療的族群相比，在10歲以前更容易發生氣喘與喘鳴的情況。  其中的一個研究—美國田納西州氣喘與細支氣管炎研究—回顧了9萬多名孩童的就醫歷史，發現曾因感染RSV細支氣管炎而住院的族群在4到5.5歲時出現氣喘的發生率，是沒有感染過的孩子的1.9倍。  此外，RSV細支氣管炎或是肺炎的嚴重程度，也與未來發生氣喘和喘鳴症狀的機率相關。  在1歲以前感染RSV細支氣管炎的族群中，又以4個月大的嬰兒最容易在幼年時期（3-4歲後）發展出氣喘。  這是由於4個月大嬰兒的免疫系統和肺部都尚未發展完全。  若是在這個時期感染RSV，免疫調節與肺部的發展都會受到影響。

以免疫來說，第一型與第二型免疫T細胞會出現失衡的情況，導致第二型免疫T細胞對於空氣中過敏原的敏感度增加，造成慢性氣喘的發生。  此外，剛剛我們提過的脂醣蛋白F能夠活化我們免疫系統中的TLR4接受器，而TLR4接受器剛巧又是室內塵蟎導致氣喘反應的重要中間物。  因此，當RSV感染情況越嚴重，表示肺部的RSV病毒量越高。  高的RSV病毒量便會高度活化TLR4接受器，讓這些接受器具有被高度激活的免疫記憶。  未來當這些孩子接觸到塵蟎，體內具免疫記憶的TLR4接受器便會被激活，進而導致氣喘的發生。  此外，呼吸道融合病毒也會造成肺泡的損傷，使呼吸道上皮產生病變，造成氣道長期呈現高度敏感，讓肺功能越來越差。  由此可知，在嬰幼兒時期感染RSV細支氣管炎或肺炎，不但對孩子的健康構成立即性的威脅，更會導致長期的後遺症。
該如何診斷、治療、和預防RSV感染？

呼吸道融合病毒感染的診斷方式主要是以拭子取鼻咽的黏液作檢驗和病毒培養，但過程可能耗費數天的時間。  在臨床上，我們也可以利用快速RSV抗原鑑定的方法達到快速檢查的目的。
治療上，我們會根據患者症狀的輕重程度給予適合的處置。  對於較輕症的患者，我們會給予支持性治療，如退燒、點滴、氧氣、或是蒸氣吸入來舒緩不適，待患者的免疫系統打敗病毒，回復健康。  若是症狀較嚴重，我們則會密切監測患者的血氧濃度; 要是在給予氧氣後血氧仍然偏低，或是患者出現發紺的狀況，則會視情況需要給予插管治療。  對於較重症的患者，也可考慮給予抗病毒藥物Ribavirin治療。

預防RSV感染的方式其實和預防感冒及腸病毒的方式差不多，一樣都是勤洗手，少出入公共場所，儘量不要待在密不透風的室內等。  因為RSV對於1歲以前的嬰兒產生的威脅特別大，故哺育母乳，增強嬰兒的抵抗力也是預防感染的方法之一。   另一方面，針對高危險群的嬰兒，也可考慮使用一種名為Synagis (pavilizumab)的人類免疫球蛋白單株抗體。  Synagis能夠透過被動免疫的方法，直接把抗體輸入體內，做用於呼吸道融合病毒的表面蛋白上，抑制其侵犯人體的呼吸道上皮細胞。  據統計，早產兒在出生1至5個月內，每個月施打一劑Synagis，能夠降低35~45%因感染RSV而住院的機率。  目前台灣健保給付Synagis須符合以下三個條件之一
1) 出生時懷孕週數小於等於30週之早產兒
2) 併有慢性肺疾病之早產兒(小於或等於35週)
3) 1歲以下患有血液動力學上顯著異常之先天性心臟病童