與眾不同的咳嗽聲 淺談哮吼
台灣近日來日夜的溫差大，加上日益嚴重的霾害與空汙使空氣品質下降，讓敏感族群過敏甚至是氣喘發作的比率上升。 若再加上外圍氣流導致降雨頻率增加，空氣中黴菌、塵螨、與小分子粉塵更會使過敏症狀急性發作。 這時候，如果不小心感染到病毒，症狀往往也會來的特別嚴重。 今天要跟大家分享的是在季節轉換時，特別容易影響孩子的感染併發症--哮吼。
 
什麼是哮吼
哮吼是一種由於咽部會厭處發炎而引起上呼吸道阻塞的症狀。 也是兒童急性呼吸窘迫最常見的原因之一。  哮吼的孩子會出現包含: 吸氣時的喘鳴聲、呼吸急促、咳嗽，以及聲音沙啞的症狀。 最大的特色是幼童咳嗽時往往會發出如"狗吠般的聲音"，為幼童哮吼最典型的症狀。 年紀稍大的孩子的咳嗽的聲音可能就相對的比較沒有那麼典型，而是以聲音沙啞("燒聲")來表現。 基本上，哮吼算是一種良性的病徵，大部分會隨著時間或是適當的治療自己痊癒。  然而哮吼也可能會影起嚴重的上呼吸道阻塞與呼吸窘迫，甚至有少數導致死亡的案例，我們仍然需要小心應對。
 
哮吼是如何產生的? 哪些族群最容易受影響?
 哮吼簡單的來說其實就是一種上呼吸道感染。 受影響的部位包含了喉/氣管/支氣管因病毒感染而發炎，以及原發或續發性的細菌性氣管炎。 此外，還有一種情況叫做所謂的"抽筋型哮吼"，指的是孩子在晚上的時候忽然出現吸氣期的喘鳴、持續數小時的時間，然後又忽然的結束。  這個情況常發生在孩子只有出現輕微上呼吸道症狀，而沒有發燒或是明顯發炎跡象的時候。 由於抽筋型哮吼特別好發於有過敏體質的孩子，且會反覆的發生，此病又可能為"過敏性哮吼"。
 
哮吼的致病原有很多，其中又以副流感病毒最為常見。 副流感病毒可再細分為很多型; 其中第一型副流感病毒最常在秋冬時節導致侯氣管炎。  第二三型副流感病毒相對第一型就來的比較少，但值得注意的是，第三型副流感病毒感染產生的哮吼會比前二型來的嚴重許多。 除了副流感病毒以外，呼吸道融合病毒、腺病毒、NL63型人類冠狀病毒、麻疹病毒、流感病毒、鼻病毒、腸病毒，以及單純皰疹病毒感染都可能引發哮吼。 此外，一些原發性細菌感染，如黴漿菌，或是續發性的金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌，和肺炎鏈球菌等感染上呼吸道，都可能導致哮吼。  因此，我們必須要認知道哮吼其實是一種綜合性的症狀; 出現哮吼意味著身體已經受到了病原菌感染，或是因為過敏的因素使上呼吸道阻塞，進而產生喘鳴、呼吸喘，以及如狗吠聲的咳嗽。
 
雖然哮吼的發生並不一定局限於幼童，病患族群還是以三個月到三歲的嬰幼兒為主。 不過，三個月以內的嬰兒哮吼案例也曾被報導過。 而男生得到哮吼的比率又比女生來的高，約為1.4倍。 有趣的是，家族史也會增加哮吼發生以及反覆發作的比率達三四倍之多。 家長若是小時候曾出現過哮吼，孩子哮吼發作的機會也更高。 箇中原因可能是由於孩子遺傳到父母的過敏體質，本身的氣道就呈現高度敏感狀態，增加了抽筋型與反覆型哮吼的發生率。
 
我們剛剛提過，哮吼的致病原以病毒，特別是副流感病毒為大宗。 而副流感病毒的活性在入秋後增加，故哮吼好發於秋冬的季節。  據統計，因哮吼而至急診就診的孩子最常在晚上十點到凌晨四點這個時間區塊前往看診，說明了哮吼比較容易在晚上急速惡化。 
 
哮吼常見的症狀有哪些? 有危險性嗎?
很多家長會認為哮吼的表現來的很突然; 呼吸喘、吸氣期喘鳴聲、如狗吠的咳嗽聲好像一下子就變得很嚴重。 事實上，早在出現上述症狀之前，孩子就已得到了上呼吸道感染(喉氣管炎)，只是一開始的表現可能只有輕微的流鼻水、鼻塞、鼻炎。 約在孩子出現鼻子症狀的十二至四十八小時後，較嚴重的發燒、聲音沙啞、如狗吠般的咳嗽，與喘鳴就會變得越來越明顯。 值得注意的是，若孩子的症狀惡化速度越快，代表疾病程度越嚴重。 舉例來說，細菌感染性哮吼的疾病進程非常的快速，孩子常常忽然出現高燒、化膿性的分泌物、呼吸道阻塞，與呼吸困難。 因此，我們一旦觀察到孩子在吸氣與吐氣期都出現喘鳴聲，合併胸骨上、肋間、肋骨下緣凹陷，代表上呼吸道已呈現嚴重阻塞，導致呼吸窘迫，需要盡快就醫治療，以免發展至呼吸衰竭。
 
另一方面，與過敏相關的"抽筋型哮吼"則幾乎都是突然的在晚上發生、持續時間短，常常在趕到醫療院所前又忽然自己好了。 雖然與喉氣管因病毒感染而導致的哮吼比較起來，抽筋型哮吼的臨床症狀相對的輕微(常常只有鼻炎、鼻水等)，卻會經常性的反覆發作，甚至在同一個晚上重複發生。
 
不過，一開始當臨床證據不足時，我們很難區分到底孩子又再度得到哮吼是因為其他問題(如結構上的異常，或是本身有其他疾病)導致，抑或真的是因為抽筋型哮吼的反覆發作。  因此，當我們發現孩子哮吼發作的比例似乎異常的高，就必須先仔細檢視是否有構造異常、胃食道逆流、嗜伊球性食道炎、或是過敏問題。 有趣的是，病毒感染後，孩子的呼吸道也可能會發展出對病毒的"過度敏感"，使得下次再度感染時，因偵測到"過敏原"，而引發發炎物質大量釋放，導致局部的腫脹和水腫、引發氣道緊縮、出現哮吼。
 
哮吼要如何診斷與治療?
哮吼的診斷主要是靠詳細的病史詢問與身體檢查; 抽血數據以及X光(會看到所謂的"尖塔徵象")其實是非必要的。 我們可以透過一些指標性的臨床表徵來排除臨床症狀與哮吼類似、卻比哮吼更嚴重的疾病。 舉例來說，若我們觀察到孩子會不由自主的呈嗅探位置(壓額抬下巴)，或是喉嚨看櫻桃紅色腫脹的會厭，就代表此次疾病較可能是會厭炎而非哮吼。 倘若孩子不停的流口水、兩側扁桃腺不等大、或是懸雍垂歪斜，代表可能有扁桃腺或是後咽部膿瘍，甚至是後咽的蜂窩性組織炎。
 
當我們排除了其他可能的疾病，便可以進一步的區分此次哮吼的嚴重程度。
"衛斯里哮吼嚴重度評分表"利用五項臨床指標，分別為: 意識狀態、發紺程度、喘鳴聲、氣道、肋骨凹陷之程度來把症狀作程度上的區分。
 
總分兩分以下: 輕度。 出現狗吠般的咳嗽、輕度以下的肋凹、沒有明顯呼吸喘鳴; 此類病人可選擇在家服用藥物治療或是至門診施打類固醇。
 
三到七分: 中度。 除了出現狗吠般咳嗽外，也可聽到呼吸喘鳴、出現中度以上的肋凹，但是未出現呼吸窘迫或是躁動情況; 患者必須至門診施打類固醇以及吸入腎上腺素來消除氣道的腫脹，化解上呼吸道的阻塞。 若症狀在上述治療後未得到緩解，則必須住院治療。
 
八到十一分: 重度。 出現狗吠般咳嗽、呼吸喘鳴、嚴重肋凹、明顯呼吸窘迫和躁動; 需施打類固醇、反覆給予吸入型腎上腺素，以及住院觀察治療。
 
大於十二分: 呼吸衰竭。 出現意識混亂、呼吸喘鳴、嚴重肋凹、氣體無法進入呼吸道、蒼白發紺; 需給予上述處置，可能需插管入加護病房持續治療。
 
哮吼有什麼後遺症嗎?
 一般來說，哮吼的臨床症狀在接受治療後立即獲得改善，並在三天內消失。 不過嚴重程度的哮吼還是有可能持續長達一週。 約有百分之八到十五的病患需要住院接受治療。 併發症包含肺水腫、氣胸等，相對的非常罕見。 較常見的併發症以續發性的細菌感染為主，如細菌性氣管炎、支氣管肺炎、肺炎等。  因此，我們在哮吼症狀改善後還是得小心觀察孩子的臨床變化，及早發現可能的續發感染並給予治療。
 
哮吼與過敏/氣喘有關係嗎?
讀到這裡，您是否發現其實哮吼除個狗吠般的咳嗽聲以外，其他的表徵如呼吸喘鳴、咳嗽、吸不到氣等症狀都和氣喘十分類似呢?  沒錯，哮吼和氣喘都是由於呼吸道發炎和水腫造成。  早在1996年就曾有德國的研究指出，曾患哮吼的孩子往後得到氣喘的比率，是得過哮吼的人的3倍。 台北醫學院於2017發表於"醫學"期刊的論文指出，曾經患有哮吼的孩子肺功能之用力肺活量(forced vital capacity)，只有未患有哮吼族群的50-75%，且五年內得到氣喘的比率也高出2.1倍。 有趣的是，在曾患哮吼的族群中，居住在城市區域的孩子在五年內得到氣喘的比率，比住在鄉下的來子高出1.7倍。 我們可以合理的推斷這是由於城市空氣和環境中的汙染原較多，提高了高度敏感呼吸道的比率。  當這些原本呼吸道就高度敏感的孩子又因感染病毒而併發哮吼，他們的氣道中的過敏、免疫，與發炎反應程度會被持續的活化，程度越來越高，增加後續引發氣喘的比例。 由此可知，我們若能盡量減低環境中的汙染物與過敏原、降低反覆感染的頻繁程度， 以及降低呼吸道黏膜平時的發炎狀態，有助於幫助孩子減少反覆哮吼甚至是預防後續氣喘的發生。