女性”不能說的秘密”? 淺談反覆泌尿道感染
 
今天要跟大家分享一個對很多女性來說，有點害羞、難以啟齒的話題: 私密處/泌尿道感染。  事實上，以醫學的角度來說，女性因天生構造上本來尿道就比較短，排便處與尿道口的距離與男性比較起來也相對接近很多，故本來就比男性容易發生泌尿道感染。 特別的是，不同年齡層的女性，會隨著身處人生的不同階段: 如年輕求偶時期、懷孕妊娠期、更年期等等，而有不同導致泌尿道感染的危險因子。 以上了年紀的女性來說 根據台灣林口長庚醫院的統計，大於60歲的女性每年有10-15%尿道感染的狀況，且停經後的女性每人每年平均可能會得到0.07次經尿液培養確認有細菌感染的急性膀胱炎。 由此可知，泌尿生殖道感染其實在女性族群中，是相對常見的。 而在亞洲社會，卻因為文化與社會價值觀較保守的關係，有高達70%的女性未曾與醫護人員討論過這個問題，而未能達到最妥善的治療與疾病衛教。 今天，我們將與大家簡介女性的生殖泌尿道感染、得到感染的危險因子、反覆感染的常見原因，以及如何預防和治療。
 
為何會得到生殖泌尿道感染?
與身體其他黏膜組織相同，女性的陰道黏膜在正常未感染的狀態下也有特殊的正常菌落定殖，與我們的身體達到一個平衡的狀態。 然而，若是來自直腸中的糞便菌落(如最常見的大腸桿菌)聚集到陰道內口以及尿道周圍，達一定數量時便循尿道上行，引發尿道炎、膀胱炎，甚至是更往上到腎臟，引起腎盂腎炎。 在臨床上，往往會由發燒、解尿疼痛、解尿頻率提高、尿急、頻尿等症狀表現。 而所謂的”反覆泌尿道感染”則是指在六個月內發生兩次或兩次以上之泌尿道感染，或是在一年內有三次或三次以上的泌尿道感染。
另一方面，女性的陰道若是感染了黴菌(念球珠菌) 、滴蟲、或是厭氧菌，也可能會造成陰道炎，而產生分泌物增加、分泌物顏色味道改變(黃綠色或暗紅色、有腥味) 、極度的搔癢感或是灼熱感等症狀。 引起陰道炎的原因跟年紀和女性荷爾蒙的分泌很有關係。 在邁入更年期以前，女性的陰道黏膜之非角質化分層鱗狀上皮細胞富含肝醣，當這些上皮細胞正常脫落後，陰道的正常菌叢—乳酸桿菌，就會把細胞內的肝醣分解為乳酸，使陰道處於一個酸性的環境(pH 4.0-4.5)。 這樣的酸度有利於陰道之正常菌落叢定殖，並抑制外來的致病菌孳生。若是這樣的平衡機轉遭受到破壞，則會增加陰道炎的風險。
 
女性生殖泌尿道感染的危險因子有哪些?
在女性不同的年齡時，有不同的導致泌尿道感染之危險因子。 年輕女性可能因為性生活較頻繁而導致病原菌的曝露增加，使用口服避孕藥物使體內與生殖器官處之女性荷爾蒙濃度改變，或是使用女性衛生產品如陰道噴劑/泡澡而引起過敏反應，改變了生殖泌尿道正常的乳酸菌落叢，導致黴菌與細菌等伺機而入，進而增加陰道炎的發生。 此外，台灣的夏天潮濕而悶熱，衣服也常常沒辦法完全曬乾。 長期穿著悶濕的內褲和衣服，也增加了陰部黴菌感染的可能性。 而生育年齡的女性因懷孕時，雌激素分泌過於旺盛且陰部上皮細胞之肝醣含量增加，反而有利於黴菌的生長，而更容易產生反覆黴菌性陰道炎。 此外，處於妊娠期的婦女因膀和輸尿管收縮功能下降，膀胱的體積與有效容積又受到子宮的擠壓，容易發生尿液滯留與膀胱輸尿管逆流的情況，增加了泌尿道感染的風險。  再加上妊娠期間血漿體積增加使尿液濃度降低，讓醣類更容易進入尿液中，造成尿糖上升，使尿液變成培養細菌與黴菌的溫床。 且全身性雌激素與黃體素濃度上升使它們在尿液中含量也上升，導致下泌尿道對於外來病原菌的抵抗能力下降。 以上種種的因素，都是導致孕期婦女容易反覆泌尿道感染的危險因子。
 
過了妊娠時期，當女性慢慢邁入更年期時，又進入了另一波生殖泌尿道感染風險的高峰。女性在停經後，雌激素會大幅的減少，陰道因而開始萎縮、黏膜變得乾澀、上皮也逐漸變薄。 在這個時候，陰道上皮細胞中儲存的肝醣量大幅減少，進而影響陰道乳酸桿菌的定殖，使陰道酸鹼值上升。 高的pH值有利於腸內菌於陰道的聚集與繁殖，伺機造成泌尿道感染。 此外，乳酸桿菌減少也會影響陰道、陰唇、尿道，以及膀胱三角黏膜上皮細胞之膠原蛋白的含量，使該處組織的厚度與彈性減少、濕潤度降低、黏膜變薄，也降低了組織對於病原菌入侵的抵抗能力，增加生殖泌尿道感染的風險。 此外，老年女性因骨盆腔內的韌帶組織彈性變差，容易產生子宮/膀胱的脫垂，導致解尿常常解不乾淨，有餘尿滯留的情況，同樣會提高泌尿道感染的機會.
 
該如何預防與治療生殖泌尿道感染?
當發現生殖泌尿道感染時，我們必須針對導致感染的病原菌選取合適的抗生素給予治療。 若發生反覆感染的情況，也必須先排除是否有天生構造上較易產生膀胱輸尿管逆流，或是年長女性是否已經出現了子宮/膀胱脫垂的問題。 若是已經排除了構造上的問題，以及盡量改善生活和衛生習慣(如擦拭的方向是由尿道口往肛門、不穿過緊的內褲或是褲子、只穿完全乾燥的貼身衣物)，卻仍然發生反覆生殖泌尿道感染與陰道炎，就必須考慮採取其他的預防措施了。 目前較常見，以及較有醫學實證支持具有預防女性生殖泌尿道感染的有以下幾種方式:

對於在半年內反覆泌尿道感染兩次以上，或是一年內反覆泌尿道感染三次以上的族群可以考慮使用預防性抗生素。 針對泌尿道感染的預防性抗生素可分為三種持續型、事後型、間斷性的自我使用型。 其中事後型的預防性抗生素主要用於性生活較頻繁的女性或是明顯與性交有關係的泌尿道感染。 通常是指在性行為後單一次的劑量來預防泌尿道感染，與持續型的服用方式相比，事後型的預防性抗生素相對來說服用的總劑量較低，也有多種抗生素種類可供選擇。

若是患者想要服用預防性抗生素卻不想要長期曝露於抗生素的影響，也可以選擇間斷性的自我使用預防性抗生素。 然而，此方式只適用於臨床上在泌尿道感染時，出現明顯下泌尿道的解尿灼熱感、解尿疼痛、頻尿、急尿等症狀的患者。 在一些症狀相對較不明顯，特別是中老年的女性，此方法並不適用。
 

停經後的婦女因為雌激素分泌減少，導致陰道黏膜表皮萎縮，變得較為乾燥與易受刺激。 數篇歐美的研究都指出，六到八個月的時間內，前兩週每天晚上使用陰道內雌激素軟膏後每週使用兩次，可增加生殖泌尿道的乳酸菌落數、減低大腸桿菌在陰道的聚集、降低陰道的Ph值、並有效地減少復發性泌尿道感染。 不過，此方式似乎對於停經後婦女的幫助較為顯著; 對於年輕女性與停經前的婦女可能效果有限。

我們稍早有提過，在生殖泌尿道定殖的”正常陰道菌群”具有保護作用，可維持陰道與尿道環境之平衡與降低生殖泌尿道感染的機率。 此類的正常陰道菌群又被稱為”陰道特殊乳酸菌”，若處為優勢菌種的狀態下，可代謝陰道上皮內的肝醣產生乳酸，使陰道處於介於Ph3.8~4.5的酸性環境。 代謝的同時也會釋放所謂的”抗生物質”，如雙氧、生物性界面活性劑、天然的殺菌物質、促進聚合的分子等，使陰道中存在的致病菌難以附著於生殖泌尿道黏膜的表面。 我們身體具有的上述能力稱為”自淨功能”，能夠透過自己體表原本就有的乳酸菌維持不利於外來菌生存的環境。 然而，在女性的一生中，卻在每個階段都有特定的某些因素使陰道特殊乳酸菌的數量減少，使自淨作用受到破壞，產生後續生殖泌尿道的感染問題。
目前已知受乳酸菌數量減少導致陰道生態環境不佳的因子包含: 抗生素(會把好菌壞菌一起殺光) 、類固醇或是免疫抑制劑、更年期與尚未發育成熟而導致雌激素不足的女性、處妊娠期或是產後月子期的婦女(雌激素含量增加、分泌物增加、環境太悶濕; 生產後的惡露使陰道環境偏鹼性) 、植入型避孕器(增加分泌物) 、過度的陰道灌洗而破壞黏膜組織與菌叢、較複雜的性生活、不當的生活習慣(如上述的穿緊身褲、沒有把衣服曬乾、擦拭方向錯誤等) 、免疫力較低下的體質、慢性問題(會影響免疫力最常見的有: 肥胖、糖尿病)，以及悶熱、溫暖潮濕的氣候，都會增加反覆泌尿道感染的發生率。 對於一名女性來說，在人生的每個階段一定都會遭遇到上述的危險因子其中之一。 在一般的狀態下，我們身體的免疫力與保護力或許可以對抗病原菌的攻擊。 然而，當多重危險因子與壓力共同發生時，要有像抵抗病原菌的定殖與入侵感染，便會困難許多。
早在2001-2003年，就有美加的研究論文指出口服乳酸桿菌鼠李糖亞種之GR-1株與發酵乳酸桿菌RC-14株可有效改變生殖泌尿道的微生態，使其恢復以乳酸桿菌為優勢菌種的環境以及達到最佳的酸鹼值。 其實上述的兩種乳酸桿菌株都早在1960與1980年代時已被分離出來，經過多年的研究開發與臨床試驗，證實它們除了可回復生殖泌尿道的微生態與降低感染率以外，經口服後更可以確實的定殖於我們的陰道中、延續保護力、持續的幫助身體對抗病原菌。  加拿大學者Reid於2003年發表的研究論文指出，食用上述兩株乳酸桿菌的患者與未食用的相比，有食用族群陰道內特殊乳酸菌的菌落相對的較多，且此差距有達到統計學的顯著意義。 此外，若是比較兩個族群間陰道內含有最常導致生殖泌尿道感染的病原菌—黴菌與大腸桿具的數量，有食用的族群帶菌量明顯的減少，且差距達到統計學的顯著意義。
特別的是，上述兩株乳酸桿菌具有殺菌的功效; 對於已患有感染的患者也不單只有預防復發感染的功效，更有治療的效果。 Reid博士發表的另一篇研究指出，患有細菌性陰道感染的患者在服用上述兩株乳酸桿菌60天候，有59%的患者陰道恢復為正常菌叢，而未服用的族群只有31%克服感染並恢復正常菌叢。此外，對於較嚴重的生殖泌尿道感染患者，若合併抗生素Metronidazole治療，也可有效控制感染。 研究顯示，合併服用GR-1和RC-14乳酸桿菌與Metronidazole抗生素的患者族群比起單用Metronidazole抗生素治療的患者，陰道正常菌叢的恢復綠高達兩倍(80% vs 40%)。 由此可知，上述兩種乳酸桿菌不僅有預防，更具有治療與加成治療效果的能力。
或許您會感到好奇，既然這樣，那麼一般市售的益生菌都含有乳酸桿菌呀! 那麼我一起吃，可以順便健胃整腸治療過敏，還可以保養生殖泌尿道，真是一舉數得呀!  然而，事實並非如此。 有論文比較服用四週GR-1與RC-14乳酸桿菌株與服用LGG乳酸菌的患者族群，食用GR-1與RC-14的患者陰道具有健康菌數之比例由原本的50%增加至82%，且在停止服用兩週後，更有高達90%的受試者陰道中具有健康的菌叢。 食用LGG乳酸桿菌四週的族群陰道內含有健康菌叢的比率則是從原本的44%降低為38%，且停用兩週後更跌至33%。 說到這裡，您一定會對到底吃下去的乳酸桿菌是如何從我們的腸胃道抵達生殖泌尿道的過程感到十分好奇。 其實，GR-1與RC-14乳酸桿菌在被我們吃進肚子裡面後，可以順利通過胃酸，抵達腸道，並在與壞菌競爭後迅速增值，且可存活於腸道中長達7-10天。 在這段時間內，它們也會隨著我們的糞便排出並在排出的過程中附著並存在於我們身體底部的皮膚，持續與會導致感染的病原菌(如黴菌、大腸桿菌)競爭空間。 當它們成為優勢菌種後，便會藉由皮膚與皮膚，皮膚與衣物間的摩擦而被帶到陰道，後於陰道定殖，開始產酸與產生”抗生物質”，輔助陰道的自淨作用，回到最佳的微生態。

    在過去，有些患者會使用含有methenamine成分的消毒劑，用其在尿液中會產生甲醛的作用來抵抗病原菌，可預防泌尿道感染。 不過，因為各個研究結果差距甚大，且長期使用會產生泌尿道異常、神經性膀胱等後遺症。 目前已非常少被使用.