認識蕁麻疹

在過去的文章中，我們曾介紹過蕁麻疹發生的原因及治療方法。 除了因食用或是接觸到海鮮、特殊水果(如芒果)、香精、乳膠、藥物等過敏原引起急性蕁麻疹發作以外，細菌或是病毒的感染也很容易引發蕁麻疹。 甚至在疾病結束後，演變成慢性蕁麻疹，延重影響生活品質。 今天，我們將介紹慢性蕁麻疹是如何產生的，有哪些危險因子，以及如何預防與治療。

什麼是慢性蕁麻疹?

慢性蕁麻疹的定義為持續六週或是六週以上反覆出現蕁麻疹、血管性水腫、或兩者皆有的情況。 所謂的蕁麻疹，也就是俗稱的風疹，是指一群有特定共同特色的的皮膚反應，以出現有瘙癢感的膨疹或是癢疹為主。 臨床上，會看到泛紅、微凸的整片浮起的皮膚病灶。 大小從幾毫米到數公分都有，有時也會融合成一大塊。 蕁麻疹所帶來針刺型和火燒型的癢感在夜晚時可能會加重，以至於約半數的病人會因此而睡不好。 此外，約有一半的蕁麻疹患者會出現血管神經性水腫。 血管神經性水腫為真皮、皮下組織、及呼吸道黏膜的局部腫脹，會導致臉部(特別是眼皮)、脖子、或喉頭極度腫脹，嚴重時可能引發呼吸困難而危及生命。 此外，有一部分的慢性蕁麻疹患者甚至會出現全身性的症狀，如頭痛、倦怠、關節疼痛腫脹、喘鳴、潮、腸胃道不適，以及心悸等。

雖然慢性蕁麻疹定義為六週以上的反覆發作，有許多患者其實長期因此非常困擾。 英國的研究顯示，過半數慢性蕁麻疹患者的症狀持續超過一年之久，而2成的慢性蕁麻疹患者則有20年以上的時間都為反覆發作的症狀所苦。 慢性蕁麻疹雖然在每個年齡層都可能出現，好發年紀主要還是以30-50歲的成人為主，且女性患者數約為男性的兩倍。

慢性蕁麻疹是如何造成的

我們看到的紅色浮起的膨疹與血管性水腫是由皮膚的發炎反應，導致肥大細胞釋放組織氨和其他的細胞激素，引起微血管壁擴張、使血漿滲漏到組織間而形成。 隨著時間過去，這些組織間液慢慢地被吸收，膨疹也就消退了。 而能夠導致這邊提到的“發炎反應” 的原因其實有很多種，包含接觸過敏原、自體免疫、感染、藥物、運動、創傷後的心理壓力、溫度、日光等等。

以慢性蕁麻疹來說，過敏原曝露通常是最好控制的因子之一。 只要避免再度接觸過敏原及特定藥物，症狀大多可以在短時間內獲得控制，而不會反覆發作超過六週以上。 而急性感染引起的蕁麻疹雖在感染急性期過去後，往往能隨之消停，卻有約2-3成的孩童會演變成為慢性蕁麻疹患者。 2012年發表於"世界免疫組織期刊"的一篇論文發現感染引發的慢性蕁麻疹主要與腸胃道方面的感染較相關。其中，又以沙門桿菌感染為主。此外，研究也發現，同時患有幽門螺旋桿菌感染的患者在妥善的抗生素治療後，慢性蕁麻疹的控制也獲得進步。

排除了過敏原暴露與感染以外，慢性蕁麻疹還需考慮下列因素: 自體免疫，藥物，運動，情緒壓力，以及其他物理性因素。

1. 自體免疫

發表於"過敏與鄰床免疫學期刊"的一篇大型以色列研究追蹤了12778位慢性蕁麻疹患者17年的時間，發現與對照組相比，慢性蕁麻疹患者有更高的機率同時患有自體免疫疾病。 此研究指出，慢性蕁麻者患者同時患有甲狀腺低下的比例為照組的17.34倍，同時有甲狀腺亢進為28.81倍，類風溼性關節炎為13.25倍，第一型糖尿病為7.7倍，乾燥症為15.17倍，乳靡瀉(celiac disease)為26.6倍，而紅斑性狼瘡則為14.59倍。 因此，對於排除了其他因子後，慢性蕁麻疹仍無法獲得妥善控制的患者來說，有必要做進一步的檢查，排除潛在的自體免疫問題。

2. 藥物

藥物引起的慢性蕁麻疹又可分為過敏型與非過敏型。 約有9%的慢性蕁麻疹患者是因為吃到能夠引起過敏反應的藥物，包含：盤尼西林/磺胺類抗生素、非類固醇發炎藥物、阿斯匹林、糖尿病藥物格列美脲(glimepiride)。 而非過敏型由藥物引起的蕁麻疹則是在不藉由免疫球蛋白(IgE等)的情況下，由藥物(如：嗎啡)直接引起肥大細胞釋放組織氨。 值得注意的是，藥物引起的蕁麻疹常會併發血管水腫、全身過敏性反應、血清病等嚴重的超敏反應。 因此，急/慢性蕁麻疹的患者應該注意自己是否在膨疹發作時同時用某些特定藥物，並在日後盡量避免服用該藥物。

2. 運動

在特定族群的患者中，運動，尤其是在運動前30分鐘有吃到特定的藥物或是食

物，會引發急性蕁麻疹、甚至是全身性過敏反應發作。 產生這個情況的疾病機

轉機制仍未明，目前已知的是這類患者在發作時，體內的肥大細胞會脫粒以及釋放組織氨，導致血管擴張，造成組織水腫、膨疹產生、有時甚至會造成血壓下降。 若出現這樣的狀況，需要立即給予患者急救用的腎上腺素，避免進入休 克。

3. 心理與情緒壓力

自1940年代以來，歐美的研究就顯示慢性自發性蕁麻疹可能由壓力所引發。 台灣大學在2005年的研究也發現，在慢性自發性蕁麻疹的患者中，多數的人在發病的前六個月曾經歷較多生活上的重大事件和心理壓力，且幾乎都有失眠的情況。 該篇研究同指出，因情緒壓力失眠的族群最容易得到慢性蕁麻疹。

4. 其他物理性因素：日光、水、溫度、皮膚劃紋症

日光暴露、接觸到水、高低溫在某些患者中也可能引起第一型免疫反應，同樣由E免疫球蛋白為媒介，造成皮膚的紅腫與癢痛。 皮膚劃紋症是指在身上受壓迫處出現線狀的膨疹，例如腰帶束緊的腰部、內衣下緣/肩帶/皮包肩帶/手錶帶壓迫處、易壓迫的手前臂下側等。 臨床上可使用堅硬的鈍器在病患皮膚用力劃紋，利用物理性壓力刺激誘發病患真皮的組織胺釋放並觀察是否產生線狀的膨疹來確診。

5. 上述原因的綜合: 自發性

慢性蕁麻疹中有一個特殊族群稱為慢性自發性蕁麻疹。 引發慢性自發性蕁麻

疹。 原因不明且也無法找到某一個確切的病因。 國內外研究目前對其一致的認知為: 患者體內的免疫系統因某個原因，可能是接觸到環境中的某樣因子，受到細菌或病毒感染，甚至是患者本身的基因組成，被啟動後產生的臨床症狀。 這種慢性自發性蕁麻疹的持續時間平均為二至五年; 而症狀持續一年以內獲五年以上的族群比例則各為三成。

蕁麻疹如何治療

慢性蕁麻疹最理想的治療方式包含: 找出相關因子與過敏原並避免接觸和暴露，快速而妥善的控制感染，發現潛在相關疾病、減輕壓力，以及循序型藥物治療。 根據美國由數個免疫學會共同發表的最新慢性蕁麻疹治療指引，第一步即是給予第二代抗H1接受器之抗組織氨藥物，且在急性發作期併用類固醇(但不建議服用超過十天以上)。 第二步則是加重抗組織氨的劑量(可增加為四倍劑量)。 值得注意的是，指引不再建議併用另外一種抗組織氨或是抗白三烯接受器藥物治療，而是建議直接加上抗E型免疫球蛋白標靶藥物: Omalizumab(商品名為: Xolair)。 此藥物與E型免疫球蛋白結合後，可透過抑制多種細胞活化機制，減少組織胺的釋放，使慢性蕁麻疹獲得改善。 根據2013年新英格蘭醫學期刊由多個國家皮膚科醫師聯合發表的論文指出，注射抗E型免疫球蛋白標靶藥物可在2週左右改善搔癢感與皮疹嚴重程度，且患者的日常生活質量指數也平均提高了78%。副作用(如頭痛，腸胃道不適等)少見且輕微。 若仍無效，指引則建議合併副作用較大的環孢靈。

許多慢性蕁麻疹患者需要靠長期反覆口服抗組織胺來控制病情。 很多人反映既然不能根治，這樣長期用藥是否只是治標不治本，單純壓制病情的做法呢? 其實，慢性蕁麻疹患者體內由於組織胺長期釋放而處於高敏感的狀態，往往一受到小小的刺激便會很容易激發大量的組織胺作用。 給予足夠劑量的抗組織胺便能抑制過多的組織胺處於我們的血管與黏膜中，降低受刺激而引起發炎反應的筏值，減少身體處於"過度敏感與發炎"的時間。 此外，除了藥物治療外，服用益生菌也有助於改善慢性蕁麻疹的症狀。 發表於"歐洲過敏與臨床免疫年鑑"期刊的義大利研究發現，連續八週，一天兩次服用唾液乳酸桿菌(Lactobacillus salivarius LS01)與短雙歧桿菌(Bifidobacterium breve BR03)有助於減輕部分慢性蕁麻疹患者(約23%)的症狀與改善生活品質。

蕁麻疹如何治療

剛剛講了那麼多導致急/慢性蕁麻疹的原因，其實就是要強調，蕁麻疹最理想的治療方式就是找出病因，並盡量避免接觸和暴露。 而在急性發作期，我們也可以利用給予抗組織氨治療，通常能在數小時內達到療效。 由於一部分的人在停藥後，急性蕁麻疹仍會發作，我們往往會建議患者連續服藥至少3-5天，等待此次發作結束。 萬一患者併發血管性水腫，引起呼吸困難的症狀，除了給予抗組織氨外，腎上腺素皮下注射與系統性類固醇也是必須的，另外必須住院觀察。而慢性蕁麻疹的處置則是採用循序型的步驟給與藥物治療。 根據美國2014年提出的治療指引，第一部即是給予抗H1接受器之抗組織氨藥物，且在急性發作期併用類固醇。 第二步則是加重抗組織氨的劑量，或是併用另外一種抗組織氨或是抗白三烯接受器藥物治療。 第三步則是再加上第一代抗組織氨Hydroxyzine與Doxepin治療。 若經過此三個步驟，患者的症狀仍未能獲得改善，則應考慮加上免疫抑制劑來改善症狀。