撰寫人: 劉璦嘉醫師
最近在門診時常碰到帶小朋友來看診的家長，除了孩子的感冒症狀以外，往往也為了教養、就學、上學表現十分煩惱。 "劉醫師，不知道孩子是不是因為不舒服而專注力不集中? 老師常常跟我們反映孩子上課不專心，回家功課也是需要我們全程盯著才能完成。 每天光是幫他看功課就造成親子衝突不斷...這該如何是好呢?" 在之前的文章中我們曾分享過，兒童出現注意力不集中、過動、衝動控制障礙與過敏性體質密切相關。 這些孩子因過敏性鼻炎、異位性皮膚炎、氣喘等病症，導致睡眠品質差以及神經傳導物質的調控異常，較其他孩童容易產生注意力不集中、急躁、易衝動、犯錯率高等情況。 甚至可能進而發展出注意力缺乏/過動症候群。 因此，孩子除了妥善控制與治療過敏以外，一段時間後若仍專注力欠佳，就要考慮針對注意力不足，接受進一步的評估與治療。
什麼是注意力不足過動症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder/ADHD)?
注意力不足過動症(ADHD)是一種常見的兒童精神失調狀況。 國際研究顯示，在7歲以前的小朋友中，約有3-5%的兒童會出現過動症狀。 在台灣，衛福部流行病學統計，台灣約7-12％的孩子有「注意力不足過動症」。 一般來說，當接受到指令，人腦會發出一組電流指令身體做出對應動作或反應，並控制約束不相關的信息，以達到保持專注的狀態。 ADHD患者在腦部結構與傳輸上出現的差異，使腦部的連結與功能反應出現了異常。 美國國立精神衛生研究院的研究顯示，患者大腦皮質發展受損，比一般人延緩三年才會達到巔峰厚度。 ADHD的兒童腦部的前額葉皮質區出現障礙，加上神經傳導物質多巴胺(dopamine)接受器運作/多巴胺含量異常，影響了「減少干擾」的指令傳達。 患者腦內除了須完成的任務指令以外，同時出現大量訊息，被漫無邊際的想法或行為信息淹沒。 於是造成臨床上「分心、不專心」、「過動」和「衝動」等症狀。
注意力不足過動症是怎麼造成的? 跟過敏有關嗎?
研究顯示，注意力不足過動症與基因遺傳相關。 此外，幼兒若是在胎兒或是生產階段，以及幼年成長時期，腦部受到血液循環、毒物、代謝、機械外力等多重方面的傷害，皆可能導致腦部損傷和成熟速度遲緩，增加過動症的發生。 此外，孕期母親菸酒暴露和早產、低體重等也會增加過動症的風險。 大家關心的社會家庭關係、心理因素，雖不被認為是過動症形成的根本原因，但會加重過動症症狀的表現。
另外，過敏體質也被發現與注意力不足與違抗症相關。 2019年發表於義大利兒科學期刊的研究發現，患有過敏性鼻炎兒童出現注意力不足過動症的比率高達26.4%。 且過敏嚴重程度與持續時間也與ADHD有正相關。 高雄長庚醫院的研究顯示，從6歲時即患有過敏性鼻炎的孩子，在12歲時出現注意力不集中與違抗症(oppositional defiance)的情況比同年齡的其他孩子高出許多。 由台灣數個醫學中心合作的研究也顯示，過敏兒罹患過動症的機率為非過敏兒的2.8倍。 其中，過敏有獲得良好控制的孩子，過動情況也比沒有控制過敏的孩子來的輕。 值得注意的是, 過敏患者因症狀而睡眠會合併"微覺醒"而無法進入深層睡眠。 2021年發表於前線神經科學期刊的新加坡研究指出，兒童早期睡眠障礙與ADHD和自閉症後群有正相關。 再再提醒了我們，妥善控制與治療過敏的重要性。
注意力不足過動症有那些症狀?
臨床上，過動的孩子會出現注意力渙散、無法專注、活動量過旺、自制力薄弱等情況。 白話一點來說，就是孩子可能會容易忘東忘西、易分心、常打斷別人說話、好辯、坐不住、一直起身亂跑、一直寫錯字、做事拖拖拉拉、做事情三心二意、逃避寫作業等等。 此外，這些孩子在情緒調節與衝動管理上也有欠佳狀況，比如常常生氣，易與同儕產生衝突，或是出現"手比腦快"忍不住動手去拿、去抓等表現。 他們的自我監控能力往往也不足，需要在他人密切監督下才能完成工作任務，如寫功課、做家事等等。
當然，要診斷過動症，必須經由專業醫療人員的觀察與評估。 不過，就算沒有確診為過動症，孩子若是出現類似的症狀，對家長來說，照顧起來勢必是加倍的勞心勞力。 值得注意的是，注意力不足過動症除了在學齡階段影響學習表現與人際關係之外，也會影響患者成人後的長期發展，增加物質濫用的風險，對於職涯與穩定伴侶關係也有不利的影響。 2012年發表於BMC醫學期刊的英國系統性研究分析了橫跨30年共350餘篇論文，發現未治療的注意力不足過動症患者在九大面向: 學業、反社會行為、駕駛、藥物/成癮物質濫用、肥胖、工作、資源使用、自信心、社交功能，都落後於正常人。 其中有接受治療的族群與未治療患者相比，在上述九大面向的表現也都會有所進步。 因此，強烈建議有患者及早接受治療。
注意力不足過動症如何診斷?
目前注意力不足過動症的診斷會根據患者的臨床症狀，依照心理疾病診斷統計手冊 - 四 (DSM-IV) 的標準來評估。 異常行為通常開始於 7 歲以前，有些症狀甚至在學齡前就可見到。 患者需經至少 6 個月以上的觀察，在不同環境下都能觀察到異常行為，而且頻繁的發生於學校、家庭、社會和工作環境，並排除環境或社會心理壓力導致的行為模式改變且對社交、學業，或職業上造成臨床顯著傷害的明確證據，才能診斷 ADHD。 這些異常行為又分為: 注意力缺乏和過動 - 衝動兩大類。
(1) 注意力缺乏
• 經常無法專注在細節、學校課業、工作，或其他活動上
• 經常在工作或遊戲活動中難以維持注意力
• 對他說話時常常好像聽不見
• 經常不遵照指示，無法完成學校課業、雜務、工作場合分派的職責（不是因為反抗行為或不懂指示）
• 經常難以組織工作或活動
• 經常逃避、不喜歡、不願意參與需要一直耗費精神的工作（如學校課業或回家作業）
• 經常弄丟工作或活動所需的物品（如玩具、學校指定作業、鉛筆、書、工具）
• 經常因外物而分心
• 日常活動時常忘東忘西
(2)過動 - 衝動症狀， 而且程度已違背一般的兒童發展
過動
• 經常坐立不安玩弄手腳，或在椅子上動來動去
• 經常在教室內或其他需要坐著的場合離開座位
• 經常在不適當的場合奔跑或爬上爬下（青少年或成人可能只出現煩躁不安的個人感覺）
• 經常無法安靜地玩或參與休閒活動
• 經常隨時準備出動，或像是裝了馬達
• 經常話太多
衝動
• 經常在問題還沒說完就搶著回答
• 經常無法等待輪流這回事
• 經常中斷或介入別人的活動（如談話或遊戲）
根據上述症狀，可以更進一步的將患者細分為: 注意力不集中型、過動衝動型，和綜合型。 家長若懷疑孩子有疑似表徵，也可以先透過SNAP-IV ADHD過動兒家長量表作初步評估。 量表內含26項問題，題目分3大區，第1~9題為注意力不足部分、第10~18題為過動、衝動部分、第19~26為反抗對立行為。 若上述3區分別至少有6、6、4題以上勾選「還算不少」，便建議進行其他進一步篩檢。 根據台灣數個醫學中心共同發表於台灣精神醫學期刊的研究指出，SNAP-IV量表在父母版與老師版各分量表的內在一致性高，為一個具有良好信效度的量表，可協助臨床評估與診斷注意力缺陷過動症，以及作為治療成效的評估工具。 此外，也可作為社區或學校篩選之用。
注意力不足過動症需要治療嗎？ 該如何治療？
許多家長面對孩子出現注意力不足與過動-衝動問題，普遍的期待是，長大後就會自己好。 的確，有研究顯示，患者成長至青少年時期後，過動情形可能改善，但注意力不足與衝動症狀卻較容易持續。 研究發現，近2/3的病童進入青少年時期仍有部分徵狀，且一半以上的個案在成年後還能觀察到部分注意力不足過動症的表現。 更重要的是，患者往往會合併好幾種共病。 美國加州大學洛杉磯分校發表於兒科學期刊的研究發現，注意力不足過動症患童出現學習障礙的比率高達46%，比一般人多出了9倍。 出現行為異常、焦慮、憂鬱、語言表達障礙的比率分別為27%、18%、14%和12%，皆比起一般兒童多出許多倍，且差異達統計學顯著意義。 患者中同時合併3個以上共病的比率接近2成。 除了學習與行為問題以及精神疾患以外，患童在一生中出現“外傷”，如頭部外傷、交通意外、中毒等比率也較高，對人身安全具有實質上的危險。 因此，接受治療除了改善注意力與衝動控制，減少相關共病的發生率以外，更有助於預防上述危害的發生，減少患者因疾病導致的安全疑慮。
注意力不足過動症的治療主要包含四大類：藥物治療、行為治療/行為塑造、認知行為治療、親職訓練。
1. 藥物治療
目前最常用的藥物為Methylphenidate HCl(MPH)。 MPH是中樞神經系統興奮劑，可阻斷正腎上腺素和多巴胺的再吸收進入突觸前神經元，增加單胺類於神經元外空間的釋出。這些神經傳導物質之濃度和強度便會提高，增加注意力的長度、不易分散的程度，以及減少衝動的程度。 2022年發表於兒童青少年心理與精神健康期刊的南韓研究分析了1309位長期使用methylphenidate藥物(一年以上)和2199位短期使用(小於一年)的18歲以下注意力不足過動患者。 研究發現接受一年以上藥物治療的患童出現行為問題，對立反抗症，以及憂鬱症的比率皆少於短期使用的患者，且差異達統計學顯著意義。 此外，長期使用並不會增加精神疾患的發生率。 2015年發表於Chocrane資料庫的歐洲研究則分析了185個隨機對照試驗共12,245位診斷有注意力不足過動症之兒童或青少年。 在接受持續平均75天的治療後，發現methylphenidate 有助於改善注意力不足過動症的部分核心症狀 - 減少過動和衝動，及幫助兒童專注。 此外，Methylphenidate也提升了注意力不足過動症兒童的一般行為和生活品質。 最近的研究顯示，使用長效型的MPH藥物可增加服藥順從性與提升藥物反應，避免兒童因需要補服藥或是忘記服藥而造成的不良影響。此外，長效緩釋的劑型也可有效減緩藥物作用趨緩後的症狀反彈，患者對藥物的耐受性也更佳。 關於副作用部分，文獻回顧納入的隨機對照試驗證據顯示，服用methylphenidate超過六個月，不會增加嚴重(危及生命)傷害的風險，卻仍可能增加非嚴重傷害的風險，例如睡眠問題與食慾降低。
2. 行為治療/行為塑造
行為治療的目的是藉由重複體驗行為的結果，讓孩子停止不良行為並有效的把孩子跟大人彼此之間所發生的後續困擾減少。
3. 認知行為治療
認知行為治療是藉由與個案討論認知與行為處理方法並協助執行，使他產生行為、想法和情緒的正向改變，適用於八歲以上的過動兒童及青少年。 認知行為治療可教導兒童自我控制與管理的技巧，訓練兒童運用自我提醒的方式，處理負面的想法與情緒，以增進其自我控制的能力，改善其人際互動。
4.親職訓練
針對家長的親職訓練和諮商，目標在於增進家長對此症的認識，協助家長接納，持續地指導家長運用認知與行為管理技術改善孩子的表現等等。
孩子的未來不能等 妥善控制過敏有助於專注力衝動控制
許多家長因為孩子在學校無法專心學習、擾亂秩序，甚至公然違抗師長而憂心忡忡帶孩子來就診，希望醫師能幫忙找出問題，或是看看孩子是不是真的有過動的情況。 其實，過動症在台灣的盛行率約為7%，而過敏性鼻炎的發生率卻高達6至7成。 所以，當孩子出現注意力不集中或是行為失當的情況時，過敏也是必要考量之一。 家長可選擇先讓孩子接受過敏治療，若仍有專注力不足與過動衝動問題，在考慮接受後續的過動評估與治療。 無論如何，有過敏體質或患有過敏性鼻炎的孩子，都建議妥善控制過敏狀況並調整體質，讓自己在沒有不必要負擔的狀態下，好好學習，發揮潛能。
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