許多來找劉醫師諮詢減重的過重或肥胖患者在做完初步身體評估與健康檢查後，發現除了有血脂肪異常、飯前血糖偏高以外，也常出現尿酸過高的問題。 當看到數據呈現紅字以後，患者往往會非常驚訝地說: "我很少吃海鮮或是大骨湯類食物...也從來沒有痛風發作過。 尿酸過高是怎麼來的呢? 需要治療嗎?" 事實上，尿酸數值高不一定會產生臨床症狀。 衛福部國民健康署的數據顯示，台灣成年人高尿酸比率男性約4成，而女性約2到3成。 然而，真正痛風發作的比率卻遠低，男女性分別為分別為約3%和1%。 因此，大多數高尿酸患者為"無症狀高尿酸血症"。 若長期尿酸偏高未處理，再合併急性誘發因子，便會造成痛風發作。 今天就來一起認識高尿酸、痛風，以及他們跟肥胖之間的緊密關聯吧!
什麼是尿酸? 怎樣算過高?
尿酸是體內細胞核酸"普林"(嘌呤)代謝的最終產物，為含有碳、氮、氧、氫的雜環化合物。 一般來說，人體內尿酸來源８成為胺基酸、核酸等分解而來，其餘２成則來自含普林或核蛋白的食物。 經由肝臟代謝形成尿酸後，大部分經腎臟將尿酸隨尿液排出體外（其他經膽汁由大腸排出）來維持平衡的狀態。 若因為特定原因使生產與排除的平衡受到破壞，尿酸體內產生過多或腎臟排泄不良，便會在出現高尿酸血症，甚至併發痛風、急慢性痛風性關節炎、關節畸形、泌尿道結石等問題。 部分患者由於傳相關因素造成尿酸過度生成或排泄減少，另一族群則是因為後天肥胖、高血脂、高普林食物與酒精攝取過量、腎衰竭或藥物等原因引起。
根據最新中華民國風濕病醫學會所訂定之《2016台灣痛風與高尿酸診治指引》，高尿酸血症的定義為：血中尿酸濃度比正常人平均值多出二個標準差，或是不分男女之成年人空腹血尿酸值＞7.0mg/dL。 若出現尿酸過高的情形，就算臨床沒有任何症狀，還是建議定期追蹤數值並密切注意痛風與其他相關併發症威脅。
尿酸過高對身體有哪些影響? 一定會導致痛風發作嗎?
許多人普遍認為只要沒有痛風發作，體內尿酸過高其實不需要特別理會。 然而，除了容易引起痛風外，高尿酸血症對腎臟與心血管也會帶來許多不良影響。 過多的尿酸結晶也可能阻塞腎小管，導致腎功能異常，甚至引發腎衰竭。 這是由於血中高尿酸會使腎素和腎絲球前動脈處的環氧合酶-2表現增加，導致血壓上升以及血管內皮功能失調，影響腎功能並增加慢性腎病的發生。 2021年發表於"腎臟疾病"期刊的泰國研究追蹤了9534名受試者6年的時間。 結果顯示, 血中尿酸濃度介於5.1至6.2mg/dL的族群，腎功能受損的比率為正常尿酸族群的2.1倍; 若介於6.2-7.2和7.2以上，則增加為2.39倍與3.94倍。 此外，尿酸結晶心血管壁沉積使心血管疾病風險上升。
當血中尿酸濃度長期處於過高狀態，便會漸漸在軟組織，皮下組織或四肢末端關節滑囊出現酸鈉鹽結晶沈積。 當合併以下誘使急性痛風發作的因素: 如外傷、手術、出血、感染、藥物、放射線治療、饑餓、急速減肥、飲酒、暴飲暴食，就可能引起急性痛風發作。 上述的誘發因子中，外傷、手術、出血、感染、藥物、饑餓、急速減肥，皆會造成人體組織在短時間內大量分解，導致尿酸生成過多。 而大量飲酒後，酒精代謝產生乳酸會與尿酸於腎臟競爭代謝與排泄，使尿酸排除受阻。 暴飲暴食與攝取高普林食物會使體內普林量快速增加，代謝形成過多尿酸，引起痛風急性發作。
痛風發作會有那些症狀？
最常見的發作的部位為腳大拇指第一關節處(超過五成患者首次發作部位)，出現突發性的紅腫熱痛。 其次常見的部位分別為腳踝、膝關節、手關節等。 發作頻率因人而異，從幾年一次到一年內發生數次。 發作時間常常落在深夜，活動量較少時。 這是由於夜間關節腔內堆積的液體會被再吸收，而水分的再吸收比率較尿酸高，使關節處尿酸濃度增高，促使痛風急性發作。 除了極度的疼痛感以外，該處也會呈現灼熱紅腫，患者常常連行走都沒有辦法。
急性痛風只要獲得適當的消炎藥以及降尿酸藥物治療，紅腫熱痛通常會快速消退，發病的關節處也會完全恢復正常。 然而，若高尿酸血症沒有獲得良好的控制，急性痛風則容易反覆發作。 當越來越多的尿酸單鈉結晶(痛風石)於體內關節處沉積，長期下來則可能造成關節變形。
肥胖與高尿酸血症
肥胖與高體脂率都會增加尿酸於體內的累積以及排除效率下降，使血中尿酸濃度上升，增加痛風發作與痛風石堆積的風險. 美國麻州總醫院風濕科與哈佛醫學院共同發表於"美國醫學會雜誌"期刊的研究追蹤了730名痛風患者12年的時間，發現體重超重與輕度肥胖患者與正常體重的人相比，痛風發作的比率上升了1.95倍。 而中度和重度肥胖患者得到痛風的比率更是分別高出了2.33與2.97倍。 有趣的是，他們也發現，21歲後體重上升30磅(約13.5公斤)以上的患者，痛風的比率會提高2倍，而減重10磅以上(約4.5公斤)則可以降低痛風比率近4成。 約翰霍普金斯大學的研究也發現在35時的BMI與22時相比，每上升1，高尿酸與痛風的比率會上升1.12倍。 由此可知，體內脂肪組織漸進式的累積會造成高尿酸血症和引發痛風。
為什麼高脂肪量會使體內尿酸濃度增加呢? 事實上，肥胖與高體脂會同時造成尿酸產出上升以及腎臟的排泄下降. 當內臟脂肪逐漸累積，血中的游離脂肪酸濃度也會上升. 大量的游離脂肪酸流入肝門靜脈，刺激三酸甘油脂合成的同時，啟動尿酸合成路徑導致尿酸大量生成。 另一方面，肥胖患者體內有大量的脂肪組織堆積，而這些組織往往處於相對缺氧的狀態。 脂肪組織缺氧除了導致脂聯素異常和慢性低度發炎外，也會提高細胞內黃嘌呤氧化還原酶(xanthine oxidoreductase)活性，增加嘌呤(普林)氧化代謝為尿酸。 此外，血中高尿酸也會使腎素分泌增加，使腎血管收縮，影響尿酸排泄，甚至引起高血壓。
飲食導致高尿酸血症
除了體內產出增加與排泄下降以外，從飲食中攝取的尿酸增加也是導致體內高尿酸的原因。 許多人都以為只要避開內臟、海鮮、過多的紅肉類等高普林食物，就不會有問題。 事實上，高果糖、玉米糖漿的食物、飲料以及酒精都會次體內尿酸累積增加。 根據美國醫學會期刊研究指出，每天攝取500cc含糖飲料，就足以提高罹患高尿酸血症的機率至1.74倍。 這是由於果醣代謝時，會藉由磷酸果糖激酶將ATP的其中一個磷酸鹽移轉到果醣上，才能繼續下游的糖解反應。 少去一個磷酸鹽的ATP會變成AMP，而AMP則會接續被轉化為尿酸。
因此，對於合併肥胖問題與高體脂肪，內臟脂肪的患者來說，建議積極減重至理想體重，降低體脂肪與內臟脂肪至正常範圍，以及減低高風險食物如: 內臟、紅肉、果糖/玉米糖漿，和酒精的攝取，才能遠離高尿酸與痛風喔!
Reference:
1. https://www.twhealth.org.tw/journalView.php?cat=45&sid=754&page=1
全民健康基金會
2. https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=637&pid=1210
衛生福利部國民健康署
3. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesity, Weight Change, Hypertension, Diuretic Use, and Risk of Gout in Men: The Health Professionals Follow-up Study. Arch Intern Med. 2005;165(7):742–748. doi:10.1001/archinte.165.7.742
4. Tanaka K, Ogata S, Tanaka H, Omura K, Honda C; Osaka Twin Research Group, Hayakawa K. The relationship between body mass index and uric acid: a study on Japanese adult twins. Environ Health Prev Med. 2015 Sep;20(5):347-53. doi: 10.1007/s12199-015-0473-3. Epub 2015 Jun 3. PMID: 26037073; PMCID: PMC4550610.
5. Tsushima Y, Nishizawa H, Tochino Y, et al. Uric acid secretion from adipose tissue and its increase in obesity. J Biol Chem. 2013;288(38):27138-27149. doi:10.1074/jbc.M113.485094
6. Gong M, Wen S, Nguyen T, Wang C, Jin J, Zhou L. Converging Relationships of Obesity and Hyperuricemia with Special Reference to Metabolic Disorders and Plausible Therapeutic Implications. Diabetes Metab Syndr Obes. 2020;13:943-962. Published 2020 Mar 30. doi:10.2147/DMSO.S232377
7. Aiumtrakul N, Wiputhanuphongs P, Supasyndh O, Satirapoj B: Hyperuricemia and Impaired Renal Function: A Prospective Cohort Study. Kidney Dis 2021;7:210-218. doi: 10.1159/000511196