曾因為感冒，咳嗽流鼻水等症狀到診所就醫過的朋友們一定對“鼻水倒流”這個名詞不陌生。  劉醫師在看診時也常常被患者詢問：“醫生檢查時常常說有鼻水倒流....到底什麼是鼻水倒流呢？ 是一個病嗎？ 而且有時候其實沒感覺有流鼻水呀！ 倒是常常覺得喉嚨有痰，想咳嗽....”  其實鼻水倒流顧名思義就是指鼻腔與鼻竇的分泌物往後滲，倒流至咽喉的一個正常生理現象。  然而，當這些分泌物因為過敏性鼻炎、感染、胃食道逆流等原因使得量變多且變濃稠時，就會造成咽喉粘膜發炎與過度敏感，引起喉嚨不適、頻繁清喉嚨、聲音沙啞、咳嗽等症狀。  長期下來會導致慢性咳嗽問題，嚴重影響生活品質。  許多患者老是覺得喉嚨有痰，拼命想把它咳出來，用鎮咳藥物與擴張劑治療卻又效果不彰，誤以爲自己支氣管與肺部出了大問題。 殊不知原來是過敏性鼻炎引起的倒流物增加，刺激咽喉引起咳嗽反射，造成了“上呼吸道咳嗽”。  若沒有從上游改善倒流，其實都是治標不治本。  今天要跟大家分享過鼻水倒流與“上呼吸道咳嗽症候群”。 
 

什麼是上呼吸道咳嗽症候群？
 

上呼吸道咳嗽症候群是指上呼吸道的鼻腔鼻竇因為各種原因，出現敏感發炎情形，產生過多與質地濃稠的分泌物，倒流到咽喉刺激粘膜，刺激上下呼吸道感覺神經，誘發的咳嗽反射。   在正常的狀況下，咳嗽是一個保護呼吸道與肺部的防衛性反射。 當接受到刺激性物質、異物、黏液、分泌物等刺激後，我們會先短暫吸氣後，在聲門關閉的狀態下“呼氣”。 由於肺內壓力在過程中大幅上升，最終會產生一股足以清理呼吸道的排除性氣流來，衝破聲門，發出咳嗽聲響。 持續的刺激導致了頻繁的咳嗽，長期下來對呼吸道粘膜造成損害，影響患者的生活品質。 當然，咳嗽也可以是自發性產生的。 

上呼吸道咳嗽症候群是如何造成的？
 

除了細菌或病毒感染引起的急性咳嗽症狀，最常見引起慢性咳嗽(斷斷續續咳嗽超過8週)得原因就是氣喘、胃食道逆流，以及上呼吸道咳嗽症候群。  2006年美國胸腔學會(ACCP)將過去普遍認為"單純的鼻水倒流"重新正名為 "上呼吸道咳嗽症候群"，且將其判定為引起慢性咳嗽症狀的最主要因子。 接下來我們將進一步的分析各種導致上呼吸道咳咳嗽症候群的成因:
 

1. 鼻水倒流
剛剛我們提過，當鼻腔與鼻竇分泌物量增加且質地變濃稠，往後倒流至咽喉與下呼吸道(支氣管)，刺激該處的機械性與物理性感覺神經接收器，便會引起咳嗽反射。  然而，雖然這些分泌物實質性的存在且經由身體檢查時肉眼可見，有高達兩成的患者不會察覺到這些倒流物的存在，也不感覺自己的咳嗽與這些倒流物有關。  這就是為什麼在門診時，當醫師提到"鼻水倒流"，許多患者會反映"沒感覺有鼻涕"。  這是由於發炎且腫脹的鼻甲與鼻道粘膜會阻塞鼻腔，引起鼻塞，同時使得大部分的分泌物直接往後咽“倒流”。  此外，特定的姿勢，比如說平躺的睡姿，會加重且加速倒流分泌物於後咽壁累積，同時刺激喉嚨粘膜，引起咳嗽反射。 也難怪許多患者反應：“晚上一躺下來就咳嗽就加重”。 
 

2. 鼻腔粘膜受到刺激
當鼻腔粘膜受到空氣污染、組織胺、內生性發炎物質等刺激時，雖然不會直接的引起咳嗽反射，這些刺激卻會向上調升咳嗽反射的發生。  研究指出，鼻腔粘膜遍佈著三叉神經的末端感覺神經元，當收到刺激時，中樞神經主宰咳嗽反射的閾值會被降低來加速活化咳嗽反射，以防止病原菌以及有害物質擴散到呼吸道的其他地方。 
 

3. 上下呼吸道發炎
發表於“美國呼吸與急重症照護期刊”的英國論文指出，上呼吸道性咳嗽患者的氣道被大量的肥大細胞、嗜中性球與淋巴球浸潤，使呼吸道上皮被重塑，導致厚度增加、血管增生、杯狀細胞數量增加。 長期的結構性改變與重塑也會造成慢性發炎，使咳嗽反射更加的敏感。  此外，每次的咳嗽也會對呼吸道粘膜帶來機械性/物理性刺激，損害氣道粘膜使其受傷，使發炎越來越嚴重。 2015年中國同濟醫院發表於“高雄醫學期刊”的論文指出，長期的鼻水倒流刺激也會使上呼吸道長期處於發炎狀態，導致過敏性咽喉炎和扁桃腺炎。 這也是為什麼許多過敏患者常經歷反覆的急慢性扁桃腺炎，嚴重影響生活品質。 
 

4. 咳嗽反射致敏化
與沒有過敏的族群相比，過敏性鼻炎患者體內咳嗽反射更容易受內外在刺激而被活化，且也更容易發生“咳生咳，咳起來一發不可收拾”的狀況。 這也就是所謂的“咳嗽反射致敏化”。  研究顯示，鼻腔粘膜發炎程度與鼻炎引起的咳嗽症狀呈現正相關，且當鼻腔受到刺激時，咳嗽數量會增加60-100%。  舉例來說，當鼻腔粘膜受到刺激使得發炎反應增加，訊息傳遞至三叉神經脊髓徑核以及孤束核，以致下呼吸道的迷走神經產生神經性發炎，使咳嗽反射更加的敏感。 

長期導致“咳嗽超敏症候群”
 

英國約克醫學院發表於“肺臟”期刊的論文指出，慢性咳嗽患者往往會在受到低度的溫度，機械性或是物理性刺激後，咳嗽反射就會被誘發。 他們把這個現象稱為“咳嗽超敏症候群”。 這類患者又可細分為以下三種：鼻水倒流與鼻炎引起的上呼吸道咳嗽，第二型輔助型Ｔ細胞主導的氣喘與非氣喘之嗜伊紅性球性氣管炎，以及胃食道逆流引起之慢性咳嗽患者。 他們的共通點是，低強度的刺激往往就足矣誘發明顯的咳嗽。  而頻繁的咳嗽對於氣道粘膜的損害又會導致長期的慢性發炎，陷入惡性循環。 

上呼吸道咳嗽症候群要如何解決？

除了急性期使用鎮咳化痰藥物來緩解咳嗽症狀以外，我們也需要加強呼吸道粘膜的修復以及加強控制過敏性鼻炎症狀來減少倒流物的持續刺激。 當整體倒流分泌物量減少，對於後咽喉的刺激便會漸漸改善，使整體發炎反應下降，逐步減輕咳嗽致敏甚至是超敏化的情況。 另外，環境的維護、良好的空污防制以及減少溫度和機械性刺激(避免過度冷熱的飲品食物、大聲說話、用力清喉嚨)等也有助於降低對粘膜的刺激，使咳嗽頻率下降，讓我們遠離惱人的咳嗽。 

資料來源：

​​1. Lucanska M，Hajtman A，Calkovsky V，Kunc P，Pecova R. Upper Airway Cough Syndrome in Pathogenesis of Chronic Cough. Physiol Res. 2020 Mar 27;69(Suppl 1):S35-S42. doi: 10.33549/physiolres.934400. PMID: 32228010; PMCID: PMC8604050.

2. Tatar M，Plevkova J，Brozmanova M，Pecova R，Kollarik M. Mechanisms of the cough associated with rhinosinusitis. Pulm Pharmacol Ther. 2009 Apr;22(2):121-6. doi: 10.1016/j.pupt.2008.11.014. Epub 2008 Dec 10. PMID: 19111626.

3. Plevkova J，Song WJ. Chronic cough in subjects with upper airway diseases - analysis of mechanisms and clinical applications. Asia Pac Allergy. 2013 Apr;3(2):127-35. doi: 10.5415/apallergy.2013.3.2.127. Epub 2013 Apr 26. PMID: 23667837; PMCID: PMC3643059.