前幾天劉醫師在門診時碰到了一個憂心忡忡的媽媽，帶著哭鬧不停的一歲半女兒前來就診。 一進入診間時，孩子表現得非常激動，不管大家怎麼安撫似乎都無法讓他的情緒平靜下來。 媽媽告訴我：“孩子這一兩天很不舒服，體溫有一點點高但是還沒有到發燒，換尿布時摸到屁股裡面出現一塊硬硬的東西...擔心是不是長了不好的東西，該不會要手術取出硬塊吧？”

其實，嬰幼兒屁股忽然出現一團小小的硬塊，最常見的原因為“肛周膿腫”，也就是發生在肛門直腸周圍的急性化膿性感染。 肛周膿腫的嚴重程度可大可小，較輕微的情況可以靠口服藥即可治療。 但若發展為稍微嚴重的膿瘍合併廔管形成，則可能需要切開排膿處理了。 今天要跟大家介紹何謂肛周膿腫、成因、症狀以及治療方式。


什麼是肛周膿腫

肛周膿腫簡單的來說就是肛管、直腸四周軟組織內或其四周間隙內發生急性或慢性的化膿性感染，並構成膿腫。 雖然不論大人或小孩都可能出現肛周膿腫，最好發的族群還是以嬰幼兒為主。 據統計，肛周膿腫在所有嬰兒中的發生率為百分之0.5-4.3，好發平均年齡為四個月大，且有九成發生於一歲以下的嬰兒。 此外，由於此疾病成因與雄性素有關，患者中也以男嬰較常見，有數據甚至指出高達八成以上發生於男性。 

除了膿腫以外，這類的肛門周圍軟組織的化膿性感染還可能慢慢發展為“肛門廔管”。 肛門廔管是指肛門與其周邊組織間形成了不正常的發炎性管道連結。 簡單的說，肛周膿腫和肛門廔管是代表同一疾病的不同時期表現。 每位肛周膿腫與廔管的患者身上的病灶大小、位置、和肛門括約肌間的關係都不相同且因人而異。 因此，我們必須選擇適當的治療方式來避免感染蔓延導致軟組織和括約肌的壞死。  若發現孩子出現疑似肛門膿腫的情況，應立刻請專業的醫療人員作詳細評估。 

肛周膿腫的成因

造成肛周膿腫的原因主要分為五種：賀爾蒙失調、肛門/直腸乳凸陷凹化生性病變、發炎性腸道疾病、免疫低下、腹瀉和照護不當。 

1. 賀爾蒙失調
    患者體內雄性素以及子宮內雄性素分泌過多時，會刺激肛門周圍的皮脂腺分泌過多的油脂，使
    肛門腺的分泌物變得更為濃稠。 較濃稠的分泌物使感染率上升，形成膿瘍。 

2. 肛門隱窩發育不全
    肛門隱窩發育不全是造成肛周膿腫的最常見原因。 患者的肛門隱窩可能出現太淺、太深、數個
    隱窩融合在一起、管壁厚度異常等等問題，使周圍的齒狀紋變厚。 上述的問題會導致糞便堆積
    於隱窩中，阻塞了肛門皮脂腺的開口，形成感染，影響周邊組織和皮膚。 

3. 發炎性腸道疾病
    據統計，約有一成1個月至16歲患有肛周膿腫與廔管的兒童合併克隆氏腸炎。 且出現這些感染
    性病灶往往也是克隆氏腸炎的初期症狀。 因此，年紀較大的肛周膿腫患者應把發炎性腸道疾病
    納入考量。

4. 免疫低下
    嬰兒在出生四個到六個月後，身體才會慢慢開始合成Ａ型免疫球蛋白。 若在此之前從母乳中攝
    取不足，便可能無法有效抑制腸道中的致病菌和毒素。 

5. 腹瀉與照護不當
    反覆的腹瀉會導致糞便更容易進入肛門隱窩中造成感染。 2016年中國的一篇研究分析了82位肛
    周膿腫患者，發現高達73%在出現病灶前曾有腹瀉的病史。 此外，嬰兒肛管較短，且腸道粘膜
    也較脆弱。 反覆的清理肛門以及尿布摩擦使直腸粘膜受損，增加感染風險。 

除了上述的原因，較少見的外傷、白血球低下、惡性腫瘤、結核菌感染、異物、皮膚囊腫也是造成肛周膿腫的可能因素。 
 

肛周膿腫會有哪些症狀？

肛周膿腫與膿瘍常見的症狀為肛門周圍出現硬塊，合併皮膚局部的紅腫熱痛。  肛周膿腫的硬塊通常小於兩公分，最常出現在肛門截石位(平躺雙腳屈膝70-90度)的三點鐘與九點鐘方向。 這是由於肛門兩側的皮下脂肪較為豐厚，使感染化膿狀況更容易擴散。 此外，肛門癮窩的數量也分佈較多。 雖然肛周膿腫幾乎侷限於局部的感染，很少引起敗血症，但若未及時接受治療或反覆感染，發展為廔管的機會便會增加。 

肛門廔管則會看到皮膚潰瘍，膿與血水等分泌物會從肛門流出。 統計上，約有2到8成的肛周膿腫可能發展為肛門廔管。 不過，與成人相比，嬰幼兒極少發展出複雜型的肛門廔管，且長度通常都小於三公分。 廔管型態相對單純，往往呈直線狀。 常見引起肛周膿腫感染的菌種包含：大腸桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌，以及金黃色葡萄球菌。 研究顯示，男性肛門膿腫的致病菌以大腸桿菌為主，而女性則以金黃色葡萄球菌為主。 


肛周膿腫要如何治療？

常見的治療方式包含保守治療、抗生素療程、手術介入。 

1. 保守治療:
部分研究顯示一歲以下嬰兒的肛周膿腫有機會透過溫水坐浴、對膿瘍局部加壓、局部抗生素藥膏等方式使其自然癒合。 加州大學舊金山分院外科部建議在每次解便後進行41至43攝氏度左右的溫水坐浴，時間約 15-20 分鐘。 雖然手術可有效治療膿腫與廔管問題，卻可能同時導致醫源性廔管形成。 2018年發表於歐洲小兒外科學期刊的論文評估了697位首次感染肛周膿腫的兒童，發現接受保守治療的患者，成功率為87.3%，只有約12.7%併發了肛門廔管，而接受手術切開排膿的族群併發肛門廔管的比率則高達24.6%。 此外，無論是保守治療或是手術介入的族群平均病程皆為23天左右，並無統計上有意義的差別。 上述結果顯示，對於首次感染的患者來說，保守治療安全有效，且可降低發展為廔管的比率。 

2. 抗生素療程
目前抗生素治療的藥物選擇與治療時間尚未有統一的準則。 根據目前常見感染菌株，經驗性抗生素選擇為β-內醯胺類抗生素、磺胺類抗生素(Sulfamethoxazole+Trimethoprim)、硝基咪唑類抗生素等。 然而，有一派學者認為由於一歲以前的肛周膿腫有很高的自癒機會，除非是反覆感染並懷疑合併廔管的個案，或是有免疫低下問題，不一定需要給予抗生素療程。

3. 手術治療
根據膿腫與膿瘍的嚴重程度以及是否合併廔管，可選擇較簡單的切開排膿，或是較複雜的廔管切開或切除手術、廔管生物填充術等。 切開排膿術為最傳統且常見的處置方式，通常會在膿腫成熟(出現波動感4天以上)時執行來避免膿瘍擴散導致周邊組織壞死。 一般來說，切開排膿的方式為於膿腫部位做放射狀切口，放出膿液後，伸入食指探查膿腔大小，分開其間隔。 必要時將切口邊緣皮膚切開少許，以利引流，最後用凡士林紗條放入膿腔。 術後也須持續抗生素治療一段時間來有效縮短病程。 對於已出現廔管的患者，則需用廔管切開或切除手術治療。 廔管切開術是將廔管由外口沿管道向內口切開或剪開。  廔管管壁不切除將傷口保持開放不縫合，靠肉芽逐漸長滿長平來癒合傷口。 廔管切除術則是將整較淺層的廔管整條完全切除並一併將後壁拿掉。 如果廔管較深﹐ 全切除會損害過多之括約肌﹐有造成大小便失禁或傷到尿道之風險。 值得注意的是，雖然廔管切開或切除手術比切開排膿具侵入性，卻可降低肛周膿腫的復發率約9%，為單純切開排膿的五分之一。
 

總體來說，治療選擇會根據患者的病情與個人身體狀況有所差異。由於孩童的肛周膿腫與膿瘍有很高的機會自然痊癒，一般可考慮先採保守治療方式或是給予經驗性抗生素，再視嚴重程度與病況發展決定是否需切開排膿甚至是進一步的手術介入。 此外，避免反覆腹瀉與加強個人衛生為預防的不二法門。