半邊脖子忽然有“一整條”好麻好痛， 醫師說是因為帶狀皰疹引起？
得到帶狀皰疹原來可以“不出疹”？
淺談“無疹性帶狀皰疹”
 
相信大家一定都多多使少聽說過到“帶狀皰疹”，也就是俗稱的皮蛇。 一般來說， 在發病前幾天，會感到身體單側出現皮膚疼痛、刺癢、痠麻、灼熱等初期症狀，還可能合併疲倦、頭痛。接下來，在疼痛的部位會長出一顆顆群聚的紅疹，且在1-2天內變成充滿淋巴液的水泡。 約莫3天以後會開始化膿，一會漸漸乾掉、結痂、脫落。 整個病程通常在2-4週內就會痊癒，留下的疤痕及色素沉澱則會隨時間慢慢淡化。 後續也可能出現皰疹後神經痛。不過，其實有一種"無疹性帶狀皰疹"，同樣會造成痛麻症狀 卻不會出現疹子，造成臨床診斷上的困難。 今天就來讓我們一起認識"無疹性帶狀皰疹"吧~
 
帶狀皰疹是怎麼產生的? 為什麼會得帶狀皰疹?
 
許多人會問: 為什麼會得帶狀皰疹? 是被別人傳染的嗎?  事實上，只要先前感染過水痘，水痘－皰疹病毒就會潛伏在體內的後根神經節裡。 當我們的免疫功能降低時，若遭受外來刺激而再活化（reactivation），就會導致類似第二度灼傷，發疹起水泡的皮膚症狀及皮節性神經痛（dermatomal neuralgia）。 症狀的分布範圍以胸部附近沿著肋間神經的情形最多，三叉神經之第一分枝即眼神經領域居次，頸部、腰臀部、腹部、性器及四肢也可能出現。 另外，我們可以根據發疹的形態，將帶狀皰疹分為: 一般型、複數皮節型、非對稱型、汎發性，以及無發疹型。
 
除了皮膚病灶與疼痛以外，帶狀皰疹合併症當中最，常見的為皰疹後神經痛。 疱疹後神經痛是指皮膚疱疹消失後的部位仍有持續性的疼痛，通常持續 3 到 6 個月，少數卻會長達數年之久。 一般來說，60歲以上患者較常出現慢性神經疼痛， 比率達3成。 而年輕患者的帶狀疱疹後神經痛則較少見。 神經痛之所以令人聞之色變是由於其形式千變萬化。 常用的描述用語包含︰ 電擊感、擠壓感、燒灼感、錐心刺痛感、玻璃紮刺感、陣發性疼痛感等。 有些患者甚至會出現其他異常的感覺，如極度怕泠、麻木、或“螞蟻在皮膚上爬“的感受。 此外，部分患診還可能出現“痛覺超敏(allodynia)”，意指正常情況下不會引起疼痛的刺激，如陽光照射、微風吹過、走路或穿衣也可引起疼痛。 這種千變萬化且防不勝防的疼痛往往嚴重影響患者的日常生活，痛不欲生。
 
最後，還有一種少見的變異型的帶狀皰疹，可能波及眼部、耳部、及薦部分別造成較不尋常的症狀，如結膜炎、角膜炎、虹彩炎、視神經障礙眼肌麻痺等等，薦部皰疹還可能導致排尿、排便困難等大小便失禁問題。
 
什麼樣的情況會導製免疫功能降低呢?
 
常見造成免疫功能降低的情形包括身體正常老化、慢性病如糖尿病、癌症接受化學治療、免疫疾病如紅斑性狼瘡、遭受重大外傷或是接受重大手術等。 此外， 飲食不均衡、作息失調、巨大的心理壓力、過勞等等也會造成免疫功能下降。
 
什麼又是"無疹性帶狀皰疹"?
 
無疹性帶狀皰疹Zoster sine herpete (ZSH)顧名思義就是不出現皮膚病灶， 主要以神經疼痛表現的帶狀皰疹。 與一般型帶狀皰疹最大的不同處在於水痘－皰疹病毒的重新活化位置。一般帶狀皰疹病毒重新活化的神經節為顱神精與脊神經， 後續蔓延至支配的組織如皮膚、角膜、喉部黏膜等，造成出疹與水泡。而無疹性帶狀皰疹ZSH中病毒活化的神經則以腸道內臟神經與自主神經為主，所以並不會蔓延到皮膚產生表皮病灶。 這也是為什麼得到ZSH患者雖然有神經痛麻， 皮膚卻不會出現紅疹或水泡。
 
由於不會出現有肉眼可見的皮膚病灶，ZSH在臨床診斷上往往非常困難。 也因為診斷的難度而無法立即的給予抗病毒藥物治療，使病毒持續地被活化，患者的神經痛也無法得到緩解。 更可怕的是，若病毒活化的時間持續過久，對神經本身造成損害，後續產生持久性皰疹後神經痛的比率便會上升。 更嚴重也可能導致腦炎、腦血管病變、甚至是中風。
 
“無疹性帶狀皰疹”的發生率為何？
 
根據美國系統性文獻回顧指出，一般人身上帶有水痘－皰疹病毒潛伏的比率達95%。而帶狀皰疹盛行率約為3~5‰人年，60歲以上盛行率為6-8‰人年。 美國疾管局，更指出一般人終其一生罹患的機率約為30%。 在台灣，疾管署的統計資料則顯示帶狀皰疹的發生率約為千分之五左右，女性比率略高於男性。此外，終其一生台灣人民會發生帶狀疱疹的機率32.2％，略高於美國統計數據的三成。 不過我們目前並沒有辦法預估哪些人身上的水痘－皰疹病毒在活化後會造成一般常見有皮膚病灶的帶狀皰疹，誰又會變成較特殊的“無疹性帶狀皰疹。
 
“無疹性帶狀皰疹”會有哪些症狀？
 
“無疹性帶狀皰疹”常見的症狀包含：
(1) 單側的骨皮節節段性疼痛，幾週內緩解
(2) 特定來源不明之單側性肌肉麻痺
(3) 單側的節段性疼痛合併短期內臟障礙
(4) 單側眼神經與眼球疼痛，可能合併眼球肌群麻痺
(5) 單側耳痛合併顏面神經麻痺與聽覺過敏，或是舌前2/3味覺喪失
(6) 急性內耳迷路炎，或梅尼爾症候群，可能合併第七對腦神經異常
(7) 單側軟顎、喉部肌肉或是聲帶麻痺
 
值得注意的是， 無疹性帶狀皰疹ZSH的神經痛不一定是單側“帶狀”的，反而可能為放射狀或是局部性的疼痛。 疼痛性質則以“骨節”性的深層悶痛或是肌肉/關節扭痛，或是“皮節”性的表淺皮膚灼熱性疼痛為大宗。 據統計，ZSH的疼痛甚至比傳統帶狀皰疹的神經痛更劇烈。 而為什麼ZSH不會有皮膚病灶呢？  這是由於ZSH患者身上的病毒於感覺神經節與神經根大量複製，抑制了內生性上皮免疫反應，使干擾素α、腫瘤壞死因子α、與介白質1α的產生，造成病毒無法蔓延至皮膚表層。此外，內生性上皮免疫反應也會影響內含皮膚回歸性受體的記憶型Ｔ細胞，使病毒無法於皮膚表面活化與複製。
 
另一個ZSH的特別處為在粘膜可看到病灶。ZSH患者的咽喉、耳道和眼睛角膜的粘膜可能會受到破壞，而造成疼痛與灼熱感。 吞嚥困難與聲音沙啞在臨床上也不算少見。 此外，由於內臟神經也可能被影響， 患者可能會出現腹痛與腸胃不適的狀況。
 
“無疹性帶狀皰疹”要如何診斷？
 
由於無疹性帶狀皰疹ZSH並不會出現典型的皮疹水泡，造成診斷相當困難。 除了透過仔細的病史詢問以外，要真正確診往往要藉由實驗室抗體或是核酸檢驗。 另外也可以直接檢驗水痘－皰疹病毒的DNA來確認。
 
“無疹性帶狀皰疹”有什麼併發症？
 
無疹性帶狀皰疹ZSH可能導致：皰疹後神經痛甚至是較嚴重有生命危險的腦膜炎、腦膜腦炎、腦病變、血管病變等。若病毒活化時間過長，也可能影響血管造成後續的血管重塑，導致缺血性或出血性中風，相關死亡率達25%。其他相關的腦病變與腦炎死亡率也可達9%。 而較常見的皰疹後神經痛則會持續的對患者的生活帶來極大的困擾。
 
“無疹性帶狀皰疹”該如何治療？
 
無疹性帶狀皰疹ZSH的治療方式與傳統的帶狀皰疹相同，應儘早給予抗病毒之特效藥如acyclovir、valaciclovir、famciclovir。 此外，也應合併適合的止痛藥物以及新型抗癲痛藥(例如︰gabapentin)幫助緩解疼痛。若後續並發皰疹後神經痛也須積極治療。 除了藥物以外，也可採用復健，如熱敷、水療、蠟療、熱療、經皮神經電刺激治療、肌肉電刺激、運動、按摩等治療。 此外，也可考慮較侵入性的神經阻斷術或是高頻熱凝療法治療，防止疼痛慢性化。
 
“無疹性帶狀皰疹”可以預防嗎？
 
施打帶狀皰疹疫苗，Zostavax(伏帶疹)，可以有效預防傳統型與無疹性帶狀皰疹。 伏帶疹為活性減毒水痘帶狀皰疹病毒疫苗，透過提升細胞免疫力的方式降低發病風險。 事實上，伏帶疹與水痘疫苗為相同的病毒株，但其強度與效度卻是水痘疫苗的14倍以上，能夠避免水痘疫苗所無法預防的帶狀皰疹之發作。  早在2006年，伏帶疹便於美國核准通過上市; 而台灣則是在2012-2013年才被核准用於預防50-79歲的成人帶狀皰疹並上市。
 
伏帶疹的醫療根據是來自於2005年美國的一項多中心大型研究; 此研究指出，施打伏帶疹疫苗之60歲以上族群，發生帶狀皰疹的機率是沒有施打疫苗的人的一半; 發生皰疹後神經痛的機率更是未施打疫苗族群的三分之一。  此外，2012年另一項大型的隨機雙盲大型研究也發現，50-59歲患者中，有施打伏帶疹疫苗的人發生帶狀皰疹的機率約為未施打疫苗族群的三分之一，顯示疫苗的施打的確可以降低帶狀皰疹的發生率。 有施打伏帶疹的族群就算得了帶狀皰疹，他們疼痛的指數比未施打而得到帶狀皰疹之族群低了73%。 上述的研究顯示，伏帶疹疫苗對於50歲以上人口帶狀皰疹的預防，以及疼痛的控制，都有顯著的效果。

資料來源：

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32606265/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7336347/